Обоснование удаления третьих нижних моляров на разных стадиях формирования зубов у пациентов в возрасте 16–20 лет



Целью исследования было научно обосновать показания для удаления третьих нижних моляров (ТНМ) на разных стадиях формирования зубов. Проведено изучение 19 исследований пациентов в возрасте 16–20 лет методом КЛКТ. Изучено 38 ТНМ. Рассчитан коэффициент соотношения мезиодистального размера коронки ТНМ к уровню надлежащей кости, который является объективным критерием для удаления ТНМ при несформированных корнях.

Ключевые слова: третьи нижние моляры, КЛКТ, скученность зубов, ортодонтическое лечение.

By research objective it was scientific to prove indications for removal of the third lower molars (TLM) at different stages of odontosis. Have been evaluated of 19 researches of patients at the age of 16–20 is conducted by the CBCT method. 38 TLM have been studied. The ratio coefficient of the mesiodistal size of crown of TLM to the level of appropriate bone which is objective criterion for removal of TLM at not created roots is calculated.

Кeywords: lower third molars, CBCT, density of teeth, orthodontic treatment

Актуальность. В настоящее время в стоматологии нет однозначного мнения о влиянии аномально расположенных третьих моляров на прогрессирование зубочелюстных аномалий или их рецидивов после завершенного ортодонтического лечения [ REF _Ref523778334 \r \h \* MERGEFORMAT 11, 2]. Затрудненное прорезывание третьих моляров может приводить к развитию таких осложнений, как остеомиелит, флегмона, невропатические боли, образование фолликулярных кист, резорбция корней соседнего зуба, образование патологических костных карманов и др. [ REF _Ref523778334 \r \h \* MERGEFORMAT 11, 2, 3, 4, 5, 6, 7] (рис. 1)

Рис. 1. Острый перикоронарит в области ретинированного зуба 48

Ретенции и дистопии третьих моляров нижней челюсти являются дополнительными факторами образования скученности зубов и влияют на стабильность достигнутых результатов ортодонтического лечения. Образование скученности и прорезывание зубов мудрости имеют корреляцию по времени, поэтому этиологически часто связываются друг с другом [8]. Пациенты с адентией третьих нижних моляров (ТНМ) имеют более стабильные результаты ортодонтического лечения после устранения тесного положения передней группы зубов нижней челюсти [9].

После проведенного ортодонтического лечения, в ходе которого не были удалены ТНМ, возникает опасность рецидива, а именно возникновение скученности в переднем отделе нижней челюсти при неправильном направлении прорезывания ТНМ, мезиального смещения постоянных моляров нижней челюсти в результате возникающего медиального давления на впереди стоящие зубы, кариеса вторых нижних моляров вследствие невозможности осуществления адекватной гигиены и скопления зубного налёта.

При неправильном направлении прорезывания ТНМ передают силу, возникающую в процессе формирования их корней, на впереди расположенные зубы. Эта сила может привести к резорбции корней, ротации и мезиальному смещению первых и вторых постоянных моляров [9], что способствует прежде всего осевым поворотам нижних резцов, вестибулооральному смещению и, как следствие, тесному положению передней группы зубов [6]. При адентии ТНМ мезиальное смещение первых постоянных моляров минимально, а в случае ретенции — увеличивается и достигает максимума при их прорезывании [10].

Вопрос о связи между аномальным положением ТНМ и скученностью передней группы зубов нижней челюсти остаётся нерешённым. Несмотря на многочисленные исследования, в исследуемой нами литературе не найдено однозначного ответа на вопрос о выборе тактики лечения пациентов с аномалиями прорезывания и положения ТНМ. Myer (1992), Bishara (2006), Bonetti (2008) отводят решающую роль влиянию прорезывания третьих моляров на развитие скученности [3, 11, 12]. Richardson (1996) считает, что формирование зачатков ТНМ является одной из причин возникновения поздней скученности передних зубов нижней челюсти [1, 9]. Schwarze (1975), Sheridan (2007), Sanden (2002), напротив, не считают этот фактор существенным [1, 3, 13].

По данным Н. П. Стадницкой (2009) аномалии положения, формы и размеров ТНМ являются причинами развития скученности зубов в переднем отделе нижней челюстей (17 %) или рецидива её по окончанию ортодонтического лечения (12 %) [1].

Schwartz (1975) сравнил изменение позиции впереди стоящих зубов у пациентов, у которых были удалены ТНМ и у которых они были полностью сформированы. Он определил значительное движение вперёд первого постоянного моляра в нижнем зубном ряду в группе пациентов, имеющих ТНМ. Затем сделал вывод, что частота скученности нижних резцов является результатом действия сагиттальных сил под давлением ТНМ [14]. Резорбция корней вторых моляров нижней челюсти при их контакте с коронками ТНМ также свидетельствует о давлении, оказываемом последними при формировании корней. Chen и соавт. (2010) установили, что при прорезывании ТНМ отмечается мезиальное смещение первого постоянного моляра нижней челюсти на 1,32 мм, которое авторы объясняют возникновением медиального давления, что приводит к рецидиву седловидно-суженной формы зубной дуги [15].

По данным некоторых исследователей (Kaplan (1974), Shanley (1962), Stemm (1961)) не выявлено прямой связи между наличием или отсутствием ТНМ с изменением ширины и длины нижнего зубного ряда или поворотов зубов. Vego (1962), исследуя модели челюстей методом Болтона, сделал вывод, что длина нижнего зубного ряда в группе пациентов, имеющих ТНМ, уменьшена на 0,8 мм, чем у пациентов с адентией зубов мудрости [14].

Melis и Zawawi (2014) указывают, что наличие ТНМ или их удаление не оказывают существенного воздействия на формирование скученности передней группы зубов или рецидива после проведенного ортодонтического лечения [7]. В тоже время Proffit (2006) указывает, что давление со стороны ТНМ не может быть причиной тесного положения зубов, так как поздняя скученность резцов встречается и у пациентов с отсутствующими третьими молярами [16].

Laskin, опросив в 1971 году 600 ортодонтов и 700 челюстно-лицевых хирургов установил, что 65 % из них считали ТНМ иногда связанными с формированием скученности зубов. По свидетельству Kaveri и Prokash (2011) профилактическое удаление ТНМ составляет от 18 до 50,7 %. Опрос, проведённый Lindauer и соавт. в 2007 году, показал, что 64,4 % ортодонтов и 56,9 % хирургов направляют на профилактическое удаление ТНМ для предотвращения скученности зубов [15].

По мнению Ades (1990) утверждение по рекомендациям об удалении ТНМ у пациентов в целях предотвращения скученности резцов не обосновано [3, 9]. На конференции, организованной National Institutes of Health в США (1999), было признано, что для профилактики развития скученности зубов при ортодонтическом лечении, следует считать удаление ТНМ весьма целесообразным [1, 17]. В то же время Costa и соавт. (2013) сделали заключение об отсутствии исследований, научно доказывающих целесообразность профилактического удаления третьих постоянных моляров нижней челюсти [15].

После удаления третьих моляров наблюдается достоверное уменьшение сроков ортодонтического лечения и стабилизация результатов в ретенционном периоде [8]. Sheneman (1968) утверждает, что пациенты с первичной адентией ТНМ имели стабильный размер нижнего зубного ряда после ортодонтического лечения, чем пациенты, которым не были удалены зачатки ТНМ [14]. Е. С. Гордина и соавт. (2013) предлагают удалять зачатки ТНМ для стабилизации ортодонтической коррекции при уменьшении величины ретромолярного пространства [13].

По данным Г. А. Васильченко (2012) частота встречаемости затруднённого прорезывания ТНМ у мужчин составляет 59 %, у женщин — 41 %, что связано с большим мезиодистальным размером третьих моляров у мужчин и несоответствием данного параметра величине ретромолярного участка нижней челюсти [18, 19].

С целью прогнозирования возможной ретенции ТНМ и профилактики осложнений при прорезывании зубов мудрости важно изучить позицию, наклон продольных осей, наличие места для них в зубном ряду, а также определить величину ретромолярного участка нижней челюсти [7]. У пациентов с затруднённым прорезыванием ТНМ может иметься дефицит места для прорезывающегося зуба вследствие несоответствия следующих величин: мезиодистального размера коронки и ретромолярного участка нижней челюсти [14, 20].

Такие распространённые методы диагностики, как методы дентальной рентгенографии и обзорной панорамной томографии головы (ОПТГ) не дают детальной информации об анатомическом расположении ТНМ, состоянии периапикальных тканей, степени наклона, размерах, взаиморасположении корней и нижнечелюстного канала, необходимой для определения прогноза и тактики лечения.

В последние годы всё более популярным становится трёхмерная визуализации челюстей — методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Данный метод лучевой диагностики широко используется при обследовании пациентов стоматологического профиля. По мнению Г. С. Гординой и соавт. (2015) КЛКТ является обязательным методом исследования в оценке аномалий зубочелюстной системы [21].

Метод КЛКТ позволяет выполнить комплекс линейных и угловых измерений, оценить возможность прорезывания ТНМ в зубной дуге, что необходимо при составлении плана комплексного стоматологического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Перед ортодонтическим лечением при стандартных обследованиях (методы ОПТГ, телерентгенография (ТРГ) черепа в боковой проекции, дентальная рентгенография, компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов) пациенты без применения метода КЛКТ получают суммарную дозу облучения около 600 мкЗв [20, 22]. При использовании перед ортодонтическим лечением метода КЛКТ лучевая нагрузка на пациента ниже лучевой нагрузки при сочетании методов, а разрешающая способность выше. Максимальная лучевая нагрузка при проведении метода КЛКТ составляет до 100 мкЗв [23].

Таким образом, использование метода КЛКТ является залогом правильной диагностики, необходимой для своевременного лечения.

Цель: научно обосновать показания для удаления третьих нижних моляров на разных стадиях формирования зубов с целью профилактики развития воспалительных явлений, смещения мезиально-расположенных зубов; осложнений и рецидивов ортодонтического лечения.

Задачи:

1. Измерить мезиодистальный размер коронки 38 ТНМ.
2. Измерить длину надлежащей кости над ТНМ.
3. Измерить угол наклона ТНМ ко второму моляру нижней челюсти.
4. Рассчитать коэффициенты отношения длин зуб/кость, кость/зуб.

Материал иметоды. Объектами исследования явились обследования методом КЛКТ у 19 пациентов в возрасте 16–20 лет. Предмет исследования: 38 третьих нижних моляров. Исследование методом КЛКТ проводилось на аппарате Galileos Comfort (Sirona Dental Systems, GmdH, Bensheim, Germany). Для анализа результатов использовали программное обеспечение Galileos Viewer.

Измеряли следующие параметры:

1. Мезиодистальный размер коронки третьих нижних моляров на разных стадиях формирования зубов (рис. 2, 3). Измерения в мезиодистальном направлении проводили в наиболее широкой части зуба, что соответствует экватору.

Рис. 2. Мезиодистальный размер коронки зуба 48

Рис. 3. Мезиодистальный размер коронки зуба 38

Рис. 4. Длина надлежащей кости в области зуба 48

Рис. 5. Длина надлежащей кости в области зуба 38

2. Длина надлежащей кости (рис. 4, 5). Измерялась от дистальной аппроксимальной поверхности коронки зубов 37 или 47 до места перехода тела в передний край ветви нижней челюсти.
3. Угол наклона — угол между длинными продольными осями второго и третьего нижних моляров (рис. 6, 7).

Рис. 6. Угол наклона зуба 48

Рис. 7. Угол наклона зуба 38

Все измерения были выполнены в режиме изображения срезов при помощи виртуального измерительного прибора в программном обеспечении Galileos Viewer.

Был рассчитан коэффициент соотношения мезиодистального размера коронки третьих нижних моляров к уровню надлежащей кости на основе анализа исследований методом КЛКТ. Данный коэффициент соотношения был разработан на основе коэффициента вероятности прорезывания зубов мудрости, предложенного Е. Б. Гришиной на основе метода ОПТГ [24]. Разработанный коэффициент имеет следующие преимущества:

1) применяется по более точному исследованию, в частности методу КЛКТ;

2) точен в определении, то есть воспроизводим;

3) является объективным критерием для удаления ТНМ при несформированных корнях.

Результаты иих обсуждение. Установлено, что мезиодистальный размер коронки зуба 38 составил 11,19 ± 0,92 мм, для зуба 48–11,22 ± 0,87 мм.

Таблица 1

Результаты измерений третьих нижних моляров инижней челюсти у пациентов ввозрасте 16–20 лет

№	Мезиодистальный размер, мм		Длина надлежащей кости, мм		Угол наклона,°		Коэффициент зуб/кость		Коэффициент кость/зуб
	38	48	38	48	38	48	38	48	38	48
1	12,86	12,58	8,43	11,75	22,5	31,4	1,53	1,07	0,66	0,93
2	9,67	9,62	8,60	8,53	32,0	27,8	1,12	1,13	0,89	0,89
3	12,07	11,86	8,09	10,87	32,3	40,4	1,49	1,09	0,67	0,92
4	10,56	10,88	6,90	6,10	24,4	30,9	1,53	1,78	0,65	0,56
5	12,23	12,06	8,05	7,33	12,6	21,0	1,52	1,65	0,66	0,61
6	11,01	11,94	8,41	6,15	25,9	31,6	1,31	1,94	0,76	0,52
7	10,03	10,91	8,92	5,96	23,8	28,0	1,12	1,83	0,89	0,55
8	12,19	11,70	8,93	8,03	30,5	41,2	1,37	1,46	0,73	0,69
9	10,16	9,84	9,85	7,58	15,0	16,3	1,03	1,30	0,97	0,77
10	11,55	11,36	9,26	5,44	27,1	24,8	1,25	2,09	0,80	0,48
11	12,04	12,24	12,84	8,88	-	-	0,94	1,38	1,07	0,73
12	11,81	11,44	8,78	9,27	35,1	31,6	1,35	1,23	0,74	0,81
13	10,83	11,37	9,77	10,38	13,1	8,1	1,11	1,10	0,90	0,91
14	10,20	10,20	8,66	7,50	26,1	24,8	1,18	1,36	0,85	0,74
15	11,23	11,11	7,21	8,04	27,4	25,2	1,56	1,38	0,64	0,72
16	11,75	11,69	10,32	6,32	70,6	77,0	1,14	1,85	0,88	0,54
17	11,62	11,96	8,87	9,36	-	39,8	1,31	1,28	0,76	0,78
18	11,06	10,67	6,54	7,22	17,3	16,6	1,69	1,48	0,59	0,68
19	9,92	9,81	8,70	5,81	18,4	19,6	1,14	1,69	0,88	0,59

Длина надлежащей кости в области зуба 38–8,7 мм (медиана), в области зуба 48–28,21 ± 15,82 мм. Угол наклона зуба 38–24,4° (медиана), а зуба

48–27,8° (медиана). Коэффициент для соотношения зуб к кости в области зуба 38 составил 1,29 ± 0,20. Коэффициент для соотношения зуб к кости в области зуба 48–1,47 ± 0,31 (таблица 1). Размеры зубов 38 и 48, размеры надлежащей кости над зубом 48, коэффициент соотношения зуб к кости в области зубов 38 и 48 имеют нормальное распределение (р > 0,05). Различия между измерениями мезиодистальных размеров зубов, длины надлежащей кости, углов наклона зубов статистически недостоверны.

Выводы:

1. Мезиодистальный размер коронки зуба 38 составил 11,19 ± 0,92 мм, для зуба 48–11,22 ± 0,87 мм (р > 0,05).
2. Длина надлежащей кости в области зуба 38 –8,7 мм (медиана), в области зуба 48–28,21 ± 15,82 мм (р > 0,05).
3. Угол наклона зуба 38–24,4° (медиана), а зуба 48–27,8° (медиана).
4. Коэффициент для соотношения зуб к кости в области зуба 38 составил 1,29 ± 0,20. Коэффициент для соотношения зуб к кости в области зуба 48–1,47 ± 0,31(р > 0,05).
5. Научным показанием для удаления третьих нижних моляров являются предложенный коэффициент соотношения мезиодистального размера коронки третьих нижних моляров к уровню надлежащей кости и угол наклона/отклонения. Если угол наклона/отклонения отсутствует, определяющим является коэффициент.

Литература:

1. Стадницкая, Н. П. Особенности и аномалии развития третьих моляров: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Н. П. Стадницкая. — Москва, 2009. — 22 с.

2. Волков, И.Г., Андреищев, А. Р. Алгоритм лечебной тактики в отношении третьих моляров / И. Г. Волков, А. Р. Андреищев // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2010. — Т.9. № 2. — С. 66–70.

3. Киргизова, Е., Гордина, Е., Зинченко, А., Сулейманова, Л. Оценка положения третьих моляров нижней челюсти на разных стадиях их формирования у пациентов с различными типами роста лицевого отдела черепа / Е. Киргизова, Е. Гордина, А. Зинченко, Л. Сулейманова // Cathedra — кафедра. Стоматологическое образование. — 2011. № 38. С.34–36.

4. Гайворонский, И.В., Николенко, В.Н., Иорданишвили, А.К., Гайворонская, М.Г., Пономарёв, А.А.. Анатомические причины развития ретенции третьих моляров на нижней челюсти / И. В. Гайворонский, В. Н. Николенко, А. К. Иорданишвили, М. Г. Гайворонская, А. А. Пономарёв // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2015. № 2. С.61–65.

5. Изосимова, М. А. Влияние ретенированных третьих моляров нижней челюсти на формирование аномалий зубных рядов и окклюзии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / М. А. Изосимова. — Пермь, 2012. –21 с.

6. Гордина, Е.С, Зинченко, А.Ю., Колесов, М. А. Взаимосвязь развития третьих моляров нижней челюсти и наклона резцов / Е. С. Гордина, А. Ю. Зинченко, М. А. Колесов // Российская стоматология. — 2013. Т.6. № 3. С.28–31.

7. Гайворонский, И.В., Гайворонская, М.Г., Конкина, Н.И., Пономарев, А.А., Фарафонова, Ю. А. Анатомическое обоснование новых методик изучения ретромолярного пространства нижней челюсти при ретенции зубов мудрости / И. В. Гайворонский, М. Г. Гайворонская, Н. И. Конкина, А. А. Пономарёв, Ю. А. Фарафонова // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2017. № 1 (57). С.97–100.

8. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение / Ф. Я. Хорошилкина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 544 с.: ил.

9. Хе Мё. Этиология и патогенез скученности зубов / Хе Мё // Актуальные проблемы транспортной медицины. — 2013. № 1 (31). С. 118–125.

10. Андреищев, А. Р. Осложнения, связанные с нижними третьими молярами (патогенез, клиника, лечение): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / А. Р. Андреищев. — Санкт-Петербург, 2005. — 16 с.

11. Ахмедханов, Ю. А. Роль третьих моляров для формирования зубоальвеолярных дуг и прикуса в норме и патологии: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Ю. А. Ахмедханов. — Москва, 2005. — 21с.

12. Дмитриенко, Д.С., Фищев, С.Б., Севастьянов, А.В., Фоменко, И.В., Егорова, А.В., Бердин, В.В., Ртищева, С. С. Особенности расположения третьих моляров на нижней челюсти при физиологической окклюзии постоянных зубов / Д. С. Дмитриенко, С. Б. Фищев, А. В. Севастьянов, И. В. Фоменко, А. В. Егорова, В. В. Бердин, С. С. Ртищева // Институт стоматологии. — 2011. Т.4. № 53. С.50–51.

13. Гордина, Е. С. Оценка положения зачатков нижних третьих моляров на разных стадиях их формирования у пациентов со скученным положением резцов нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Е. С. Гордина. — Москва, 2008. — 20 с.

14. Макеев, В.Ф., Белас, Т. Ю. Прорізування і положення нижніх третіх молярів та іхний вплив на формування зубощелепних деформацій (огляд літератури) / В. Ф. Макеев, Т. Ю. Белас // Украінський стоматологічний альманах. — 2012. № 6. С.93–99.

15. Арсенина, О.И., Шишкин, К.М., Шишкин, М.К., Попова, Н. В. Третьи постоянные моляры. Их влияние на зубоальвеолярные дуги / О. И. Арсенина, К. М. Шишкин, М. К. Шишкин, Н. В. Попова // Российская стоматология. — 2016. Т.9. № 2. С. 33–40.

16. Проффит, У. Р. Современная ортодонтия / У. Р. Проффит. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 558 с.

17. Фомичев, И.В., Флейшер, Г. М. Лечение больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров / И. В. Фомичев, Г. М. Флейшер// Проблемы стоматологии. — 2014. № 4. С.40–44.

18. Иорданишвили, А.К., Коровин, Н.В., Сериков, А. А. Анатомо-топометрические характеристики челюстей при прорезывании и ретенции зубов мудрости / А. К. Иорданишвили, Н. В. Коровин, А. А. Сериков // Проблемы стоматологии. — 2017. Т.13. № 3. С. 53–56.

19. Васильченко, Г. А. Анатомические предпосылки затрудненного прорезывания нижних третьих моляров: краниологическое и клиническое исследование: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.01, 14.01.14 / Г. А. Васильченко. — Санкт-Петербург, 2012. — 22 с.

20. Чибисова, М. А. Возможности дентальной объёмной томографии в планировании и повышении качества ортодонтического лечения / М. А. Чибисова // Интернет-журнал для стоматологов. — URL: https://dentalmagazine.ru/posts/vozmozhnosti-dentalnoj-obemnoj-tomografii-v-planirovanii-i-povyshenii-kachestva-ortodonticheskogo-lecheniya.html (дата обращения: 11.09.2018).

21. Гордина, Г.С., Серова, Н.С., Глушко, А.В., Дробышев, А.Ю., Фоминых, Е. В. Возможности лучевых методов исследования на этапе предоперационного планирования пациентов с аномалиями зубочелюстной системы/ Г. С. Гордина, Н. С. Серова, А. В. Глушко, А. Ю. Дробышев, Е. В. Фоминых // Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2015. Т. 5. № 1. С. 26–34.

22. Глухова, Ю.М., Шпак, Н.С., Синяков, В. П. Анализ причин возникновения и клинические проявления сочетанной патологии (ретенции зубов и аномалий прикуса) у подростков и взрослых по данным конусно-лучевой компьютерной томографии / Ю. М. Глухова, Н. С. Шпак, В. П. Синяков // Институт стоматологии. — 2016. № 1 (70). С. 72–73.

23. Изосимова, М.А., Данилова, М. А. Планирование ортодонтического лечения у пациентов с ретинированными нижнечелюстными третьими молярами / М. А. Изосимова, М. А. Данилова // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2011. Т.10. № 4. С.53–56.

24. Гришина, Е. Б. Влияние позиции моляров на формирование аномалий зубочелюстной системы: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Е. Б. Гришина. — Москва, 2004. — 150 с.