Оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета медицинских работников Новосибирской области, привитых против гепатита В

Для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В медицинских работников проанализированы результаты серологических обследований 532 лиц. Исследования сывороток крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест». Показатели иммунологической эффективности медицинских работников не достигали нормируемого уровня (не ниже 90%) в разные сроки обследования от законченной вакцинации, с увеличением возраста эти показатели снижались. Установлена необходимость введения бустер вакцинации медицинским работникам по результатам ежегодного серологического контроля за поствакцинальным иммунитетом.

Ключевые слова: гепатит В, иммунологическая эффективность, массовая вакцинопрофилактика, защитный титр, схема иммунизации.

Введение.      В конце 90-х годов в РФ имел место значительный рост заболеваемости населения острым вирусным гепатитом В, обусловленный резким увеличением частоты внутривенного введения психоактивных препаратов (ПАП) в молодежной среде, значительной активизацией беспорядочных половых связей. По данным отечественных исследователей [5,6,9] заражение вирусом ГВ при парентеральном введении ПАП имело место у 50-60% больных острым вирусным гепатитом В, а половым путем - у 15-30%, значительно реже регистрировали внутрибольничное заражение. В возрастной структуре заболевших острым гепатитом В (ОГВ) преобладали лица молодого трудоспособного возраста [7].

Эффективным средством борьбы с гепатитом В является вакцинопрофилактика. Иммунопрофилактика отдельных групп населения Российской Федерации против гепатита В начала осуществляться с конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века поэтапно, охватывая различные возрастные и социальные группы населения: на первом этапе – иммунизация лиц, относящихся к группам высокого риска заражения НВ-вирусом (медицинские работники, дети закрытых учреждений, новорожденные, родившиеся от женщин – носителей HBsAg и др.), с 1998 г. – все новорожденные дети и с 2001 года - 13-летние подростки. Вакцинация против ГВ была введена в национальный календарь профилактических прививок в 1999г. Начиная с 2006 года в стране реализуется программа массовой иммунизации населения против гепатита В в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье» с охватом прививками в течение 2006-2007 гг. 18,5 млн. человек в возрасте от одного года до 55 лет.

Опыт успешной реализации широких программ вакцинопрофилактики против гепатита В, предусмотренных национальным проектом «Здоровье», показывает степень активного влияния на эпидемический процесс гепатита В правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции и в перспективе реальность искоренения острых форм ГВ [6,7,9,10]. Однако, в настоящее время недостаточно изучена длительность и напряженность поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения, привитых против гепатита В, не обоснована целесообразность и сроки проведения ревакцинации в отдельных группах населения, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Материалы и методы. С целью изучения иммунологической структуры населения в отношении вирусов гепатита В, а также для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В различных групп населения проанализированы результаты серологических обследований 532 лиц. Исследования сывороток крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-системы (набор реагентов для качественного и количественного определения антител к HbsAg вируса гепатита В) производства ЗАО «Вектор-Бест». Серопротективной концентрацией специфических антител в сыворотке крови считали 10 МЕ/л и выше.

Результаты и обсуждения Для оценки и наблюдения за уровнем популяционного иммунитета проводился плановый серологический (иммунологический) контроль. В качестве основных критериев оценки поствакцинального иммунитета у различных возрастных групп, в том числе медицинских работников, рассматривались: результаты серологического обследования в зависимости от срока проведения последней прививки в вакцинальном комплексе, применяемые схемы иммунизации и возраста обследуемых [1].

В настоящее время вакцинопрофилактика вирусного гепатита В бесспорно является основным методом борьбы с этой инфекцией. С момента начала широкомасштабной кампании вакцинации против гепатита В во многих странах мира прошло не так много времени (8-15 лет), но до сих пор, окончательно не принято решение о необходимости и кратности ревакцинации против этой инфекции. Продолжительность сохранения поствакцинального иммунитета до настоящего времени точно не установлена. В течение 5-7 лет после адекватного курса прививок от 30 до 50 % лиц утрачивают антитела. К 9-11 годам после вакцинации удельный вес лиц, утративших специфические антитела, достигает 60%. Вместе с тем установлено, что вакцинация ведет к индукции эффективной и продолжительной иммунологической памяти, которая обеспечивает защиту от инфекции и после утраты антител в течение по крайней мере 12-13 лет [1,4]. Результаты открытого клинического исследования, проведённого в Канаде, показали, что превосходный анамнестический ответ, наблюдаемый после введения бустерной дозы вакцины против гепатита В, свидетельствует о наличии иммунитета у практически всех молодых взрослых, вакцинированных в возрасте 8-10 лет с использованием трёх детских доз вакцины Энджерикс В, полученных через 5-10 лет после первичного курса вакцинации [6]. Противоположные выводы были сделаны экспертам Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC). Отсутствие анамнестического ответа на введение дополнительной (бустерной) дозы вакцины, наблюдаемое у половины участников (96), может свидетельствовать об ослаблении защиты против вирусного гепатита В с течением времени [5].

Нами проведен анализ эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В медицинских работников в зависимости от сроков обследования от последней вакцинации против гепатита В, от возраста и применяемой схемы иммунизации против гепатита В.

Таблица 1

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В среди медицинских работников, обследованных методом ИФА, в Новосибирской области (%)

По результатам обследования 46 человек в срок от 3 мес. до 12 мес. после завершения вакцинального комплекса, у 39 лиц имелись антитела в защитной концентрации, что составляло 84,7+5,31%, в том числе в концентрации от 10 до 100 МЕ/л имели 25,6+6,98% человек, в концентрации 100-500 МЕ/л – 56,4+7,94% (таб. 1). Среднегеометрический титр составлял 89,9 МЕ/л.

Удельный вес лиц с защитным титром антител, обследованных через 12 -36 мес. после полного курса вакцинации, составлял 84,2+4,36%. У 16 человек выявлены антитела в концентрации от 10 до 100 МЕ/л, что составляло 27,1+5,78%, от 100 до 500 МЕ/л – 62,7+6,29% (37 человек), что на уровне предшествующего периода (законченная вакцинация от 3 мес. до 12 мес.).

Среди медицинских работников, обследованных в период от 36 до 84 мес. после последней прививки против ГВ (119 человек), группа серопозитивных лиц составляла 80,7+3,61% (96 человек) и статистически не отличалась от лиц, обследованных в период от 12 до 36 мес. после последней прививки, 84,2+4,64% (p>0,05) и в период с 3 до 12 мес. (84,7+5,31%, p>0,05, табл.1). Среднегеометрический титр уменьшился и составлял 64,7 МЕ/л.

Среди медицинских работников, обследованных через 7 лет и более после проведения последней прививки против ГВ, группа серопозитивных лиц составляла 81,8+2,23% и статистически не отличалась от лиц, обследованных в предшествующие периоды. Удельный вес медицинских работников, ответивших выработкой антител в концентрации 100 МЕ/л и более составлял 45,2+3,19%, что на уровне предыдущего периода - 46,8+5,09 (таб. 1).

Таким образом, проведённые исследования показали, что доля лиц, имевших защитный титр анти-HBs антител среди 532 привитых, обследованных методом ИФА, составляла 82,1+1,66% (нормируемый показатель не менее 90%), количество серонегативных лиц - 17,9+1,66% без учета давности получения вакцинального комплекса, возраста и применяемой схемы иммунизации. Медицинские работники, у которых выявлены антитела в концентрации 10-100 МЕ/л, составляли 37,9+2,32%, с наличием антител в высокой концентрации 100-500 МЕ/л - 48,9+2,39%. Среднегеометрический титр среди обследованных медицинских работников составлял 79,6 МЕ/л.

Важным фактором, влияющим на иммунный ответ, является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. Примерно эквивалентен по проценту сероконверсии иммунный ответ у молодых взрослых. Новорожденные уступают по силе иммунного ответа. Самый слабый иммунный ответ вырабатывается у пожилых людей, начиная с 60-летнего возраста. В этом возрасте сероконверсия наблюдается лишь в 65-70% привитых [3]. Однако по данным других исследований «Вакцинация против гепатита В защищает от инфицирования как минимум в течение 15 лет во всех возрастных группах. Титры антител снижаются быстрее у лиц, вакцинированных в возрасте до 4 лет.» [11]. «По данным мета-анализа, опубликованного в журнале Clinical Infectious Diseases, риск неэффективности вакцинации против гепатита В увеличивается с возрастом. Было выявлено, что риск неэффективности вакцинации у пожилых пациентов в 1,76 раза выше, чем у молодых пациентов, причем в половине исследований отмечается существенное снижение уровня иммунного ответа у пожилых пациентов. Связь между возрастом и неэффективностью вакцинации оставалась достаточно постоянной, даже в том случае, когда исследователи использовали верхнюю возрастную границу 30 лет. Исследователи полагают, что на основании имеющихся данных им удалось доказать существование достоверной взаимосвязи между возрастом и риском безуспешной вакцинации.» [12].

Таблица 2

Удельный вес серопозитивных лиц к гепатиту В среди медицинских работников по возрастам, обследованных методом ИФА, в Новосибирской области (%)

Результаты исследования иммунологической эффективности вакцинации медицинских работников различных возрастных групп показали, что удельный вес серонегативных лиц в возрастной группе от 18 до 30 лет (10,8+3,07%) и от 30 до 40 лет (8,2+2,16%) был в 2 раза ниже, чем в группе от 40 до 50 лет (20,0+3,50%, p<0,05. табл. 2), а в группе от 50 лет и старше – в 3 раза ниже (32,1+3,96%). Таким образом, среди медицинских работников с возрастом отмечается достоверное снижение доли лиц с защитным уровнем антител: с 89,2% и 91,8% в возрасте от 18 до 40 лет до 67,3% среди лиц старше 50 лет.

Выработка поствакцинального иммунитета к гепатиту В зависит не только от давности получения последней прививки в вакцинальном комплекса, от возраста, но также может зависеть от применяемой схемы иммунизации.

Таблица 3

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В в Новосибирской области среди обследованных медицинских работников методом ИФА в 2008-2009 гг. в зависимости от применяемой схемы иммунизации (%)

У медицинских работников, имеющих вакцинальный комплекс против ГВ, вне зависимости от давности получения последней прививки, были выявлены антитела в высокой защитной (86,1+1,66%) концентрации в соответствии с разрешенными к применению Национальным календарем профилактических прививок схем иммунизации: 0 - 1 мес. - 6 мес., 0–3–6, 1–5–6 (табл.3). Средний геометрический титр составлял 85,8 МЕ/л. Удельный вес серопозитивных лиц среди медицинских работников, привитых с нарушениями в схемах иммунизации (несоблюдение интервалов в вакцинальном комплексе), составлял 65,7+4,70%, что ниже на 13,1%, чем среди привитых по разрешенным схемам (86,1+1,66%, р<0,05).

Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg через 7 лет и более после законченного курса иммунизации однократная бустер-иммунизация против гепатита В не обеспечила высокого уровня антительного ответа, у 83,4+4,80% из них через 3 месяца после введения одной бустерной дозы вакцины против ГВ выявлены антитела в защитной концентрации (табл.4), из них у 69,5+6,78% концентрация была 100-500МЕ/л и более.

Таблица 4

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В среди медицинских работников и школьников, обследованных методом ИФА через 3 мес. после проведения бустерной вакцинации (%)

Среднегеометрические титры (93,6 МЕ/л) увеличились в 1,8 раза по сравнению с периодом до проведения ревакцинации (49,9 МЕ/л), p<0,05 (табл. 4). Среди медицинских работников до 40 лет протективный иммунитет имели 84,4+6,41% человек, а в группе старше 40 лет удельный вес таких лиц составлял всего 67,9+8,82%, что на 24% ниже предыдущей возрастной группы (p<0,05).

В группе школьников от 7 до 14 лет однократная бустер-иммунизация обеспечила высокий антительный ответ, у 100% детей выявлены антитела в защитной концентрации. Из них у 56,1+7,75% концентрация была 100 МЕ/л и более (до ревакцинации 31,3+5,66%). Среднегеометрические титры увеличились с 49,1 МЕ/л (до проведения ревакцинации) до 79,1 МЕ/л (после ревакцинации), p<0,05 (табл. 4).

Уровень анти-HBsAg падает после завершения курса вакцинации, особенно стремительно в первый год и более плавно – в последующие [15]. В то время, как скорость снижения содержания антител не зависит от первоначального поствакцинального титра, у вакцинируемых с более высокими титрами. Как было показано, антитела сохраняются в течение более длительного периода времени. Однако, здоровые вакцинируемые, у которых уже не обнаруживаются антитела, сохраняют HBsAg-специфические лимфоциты [16]. Стимуляция таких клеток памяти HBsAg вызывает стремительную пролиферацию клеток, приводящую к развитию мощного вторичного (анамнестического) увеличения титра анти- HBsAg. Если этот вид иммунного ответа на антигенную стимуляцию с участием клеток памяти, сопровождающийся синтезом антител, отражает путь по которому вакцинируемый отреагировал бы на реальную «атаку» вируса, то, возможно, в бустерной вакцинации для поддержки иммунологической защиты от инфекции и нет необходимости [16]. В нашем исследовании это применительно к бустерной иммунизации школьников, которая обеспечила высокий антительный ответ, у 100% детей были выявлены антитела в защитной концентрации. Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg, обследованных через 7 лет и более после последней прививки, однократная бустер-иммунизация не обеспечила высокого уровня антительного ответа.

Выводы. В ходе проведенных исследований иммунологической эффективности вакцинопрофилактики среди медицинских работников Новосибирской области было установлено:

1. Показатели иммунологической эффективности медицинских работников, прошедших полный курс вакцинации против гепатита В, не достигали нормируемого уровня (не ниже 90%) в разные сроки обследования от законченной вакцинации и статистически не отличались в различные периоды.

2. С увеличением возраста показатели иммунологической эффективности вакцинации против вирусного гепатита В снижались.

3. Выявлены существенные различия в выработке поствакцинального иммунитета среди медицинских работников при применении различных схем иммунизации. Поствакцинальный иммунитет при вакцинации с нарушением схемы иммунизации (65,7+4,70%) вырабатывался значительно хуже, не достигал нормируемого уровня (не ниже 90%) и был в 1,3 ниже, чем среди привитых по разрешенным схемам (86,1+1,66%).

4. Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg через 7 лет и более после законченного курса иммунизации однократная бустер-иммунизация против гепатита В не обеспечивала высокого уровня антительного ответа. Среди медицинских работников до 40 лет протективный иммунитет имели 84,4+6,41% человек, а в группе старше 40 лет удельный вес таких лиц составлял всего 67,9+8,82%, что на 24% ниже предыдущей возрастной группы (p<0,05).

5. Необходимо усилить контроль за соблюдением проведения вакцинации в соответствии с разрешенными схемами иммунизации медицинским работникам.

Учитывая, что у медицинских работников уровень поствакцинального иммунитета не достигал нормируемого показателя (не менее 90%) не зависимо от сроков обследования от последней прививки; существенное снижение с возрастом доли лиц с защитным уровнем антител; невысокий уровень антительного ответа после однократной бустер-иммунизация против гепатита В, сохранение частых контактов с биологическим материалом по роду своей деятельности, предлагается пересмотреть тактику ежегодного профилактического обследования медицинских работников на маркеры гепатита В и ввести ревакцинацию медицинских работников на территории Новосибирской области по следующей схеме:

- внедрить ежегодный скрининг привитых лиц, имеющих контакт с биологическими жидкостями и работа которых может быть связана с нарушениями целостности кожных (слизистых) покровов, на anti-HBs. Серонегативных в отношении anti-HBs, тестировать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ или его наличие.

- Далее серонегативных медицинских работников ревакцинировать однократно с последующим серологическим контролем через 3 месяца. При отрицательном результате ввести вторую бустерную дозу вакцины. При выявлении у таких лиц отрицательных результатов, в ходе проведения очередного ежегодного скрининга на anti-HBs, отказаться от иммунизации в дальнейшем, рекомендовать перевод на работу, не связанную с высоким римском инфицирования вирусами гепатита В.

- Привитых лиц, не относящихся к «группе риска», через 5-7 лет тестировать на наличие anti-HBs, серонегативных обследовать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ или его наличие. Провести всем ранее привитым ревакцинирующую прививку против гепатита В с последующим серологическим контролем через 3 мес. только ранее выявленным серонегативным медицинским работникам.

- Не привитых лиц (отказчиков и с медицинскими отводами) против гепатита В в первый год работы тестировать на наличие anti-HBs и HBsAg, далее ежегодно на наличие HBsAg. С отказчиками проводить разъяснительную работу о необходимости вакцинации.

Литература:

1.      Брико Н.И.Доктор медицинских наук, профессор журнал «Лечащий Врач» 2006г. «Критерии оценки эффективности вакцинации»,

2.      Жебрун. А.Б. Эпидемиологические особенности гепатита В в России в 1997-2007 гг. // Аналитический обзор. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. 7 выпуск. ФГУН НИИЭМ им. Пастера. – 2008. - с. 41-89.

3. Исаев Н.В. Состояние и тенденции развития эпидемического процесса гепатитов В и С в Перми. Эпидемиология и инфекционные болезни, № 5, 2005г. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.
4. Кузнецова И.О., В.В. Романенко. Особенности эпидемического процесса и профилактика гепатита В на современном этапе. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.

5.      Михайлов М.И. Шагильдян И.В. Актуальные вопросы эпидемиологии вирусных гепатитов. Материалы IX всероссийского общества эпидемиологов, вирусологов и паразитологов. Т.1.- 2007. – с. 358-359.

6. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных мерах по ее стабилизации. // Вопр. вирусологии. - 2001. - №4. – с. 4-7.
7. Патлусова В.В. Характеристика напряженности и стойкости поствакцинального иммунитета и оценка массовой вакцинации против гепатита В в разных группах населения. Автореферат. Москва. 2008г.

8.      Таточенко В.К. Проблемы ликвидации отдельных антропонозов / Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация: информ. бюл. – 2001. – № 1. – С. 4-5.

9.      Шагильдян И.В. Вирусные гепатиты В и С в России: эпидемиологическая характеристика и основные направления их профилактики. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. Приложение к CCCXXIII тому «Военно-медицинского журнала. Москва. 2002.- с. 12-35.

10.  Шляхтенко Л.И. Системный подход к изучению эпидемического процесса гепатита В и С. \\ Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 4/2003г. с. 17-21.

11. Шулакова Н.И. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С и тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в Москве. // Материалы VIII съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – М., 2002. Т.3.-с.89-90.

12.  The effect of age on immunologic response to recombinant hepatitis B vaccine: a meta-analysis. Fisman D.N., Agrawal D., Leder K. Clin Infect Dis 2002; 35 (11): 1368-75. C возрастом увеличивается риск неэффективности вакцинации против гепатита В.

13.  Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: results of a 15-year follow-up. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.
Ann Intern Med. 2005 Mar 1; 142(5): 333-41. Титры антител и защищенность после вакцинации против гепатита В: результаты 15-летнего наблюдения.

14. Сохранение иммунологической памяти в течение 13 лет у реципиентов рекомбинантной HBV-вакцины. Barbara Watson. Автореферат. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.
15. Jilg W. Shmidt M. Deinhardt F. Poel J. Four-experince with a recombinant vaccine. Infection 1989; 17:70-6.

16.  Wainwright RB, Bulkov LR, Parkinson AО, Zanis C, McMahon BJ. Protection provided by hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population – results of a 10-year. J Infect Dis 1997; 175:674-7.