Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения является третьей причиной смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет от 4 до 30 %. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40–50 %, а инвалидизация — 70–80 %.
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) относятся к одной из наиболее распространенных патологий. Смертность при инсульт-гематомах остается высокой и достигает 40 % [1 с. 50]. Согласно проведенным исследованиям, она связана со степенью угнетения сознания по шкале комы Глазго, объемом гематомы, прорывом крови в желудочки мозга и возрастом больных [2 с. 78].
Ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения ввиду высокой распространенности, инвалидизации и смертности населения от инсульта является одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Хотя в структуре ОНМК геморрагический инсульт (ГИ) составляет лишь 15 %, по остроте развития, течению и исходу заболевания является наиболее драматичным из всех цереброваскулярных процессов. К наиболее распространенной форме из этой группы (в 80,8 % случаев) относится нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (НВМК), характеризующееся внезапной экстравазацией крови в паренхиму головного мозга. Для НВМК характерны высокий уровень летальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте [3 с.81].
Малые ВМК супратенториальной локализации клинически могут протекать как церебральный гипертонический криз, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также иметь бессимптомное течение [4 с. 721].
Цель исследования. Проведение анализа результатов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.
Материалы иметоды исследования. Под нашим наблюдением в нейрохирургическом отделении АФ РНЦЭМП с 2010 по2014 год находились 25 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу различной локализации. Возраст больных от 50 до 65 лет. При распределении по полу мужчин — 18, женщин — 7 больных. По данным анамнеза все больные страдали гипертонической болезнью, сроком давности от 5 до 10 лет. Из 25 обследованных 12 больным проведено оперативное лечение.
Хирургическое вмешательство проводилось следующим образом:
- Разрез кожи иподкожных структур. Сцелью препаровки кожиилучшего отслоения тканей в область разреза предварительно вводилось 30–70 мл изотонического раствора или стерильного раствора фурациллина. В целях локального гемостаза, в некоторых случаях в раствор добавляли 1 мл адреналина или 1 %-1 мл атропина. Производился подковообразный, реже поллунный разрез кожи с формированием кожного лоскута и отведением его с к операционной дуге с помощью лигатуры. Пересекался мышечный слой и надкостница, которые отслаивались при помощи распатора и подтягивались аналогично кожному лоскуту.
- Краниотомия. Производилась классическая резекционная трепанация черепа с наложением фрезевого отверстия и расширением его кусачками в теменно-затылочном направлении до 4–8 см.
- Удаление гематомы. Подмикроскопической ассистенциейкрестообразно либо полулунно вскрывалась твердая мозговая оболочка и пункционной канюлей производилась пункция НМВГ с последующей аспирацией жидкого содержимого хирургическим отсосом [7]. Жидкое содержимое обычно не превышало 30 % НВМГ и следующим этапом была энцефалотомия с помощью биполярного коагулятора, хирургического отсоса, шпателей и диссектора. После произведения энцефалотомии, шпателями фиксировалось вещество мозга с целью образования операционного канала. Глубина операционного канала как правило не превышала 30 мм. Далее хирургическим отсосом и окончатым пинцетом производилась эвакуация плотной части гематомы. Щадящим способом, с регулярным отмыванием сгустков раствором фурациллина удалялись сначала пристеночные, затем центрально расположенные свёртки [8]. Гемостаз производился термически — коагулятором, либо химико-механически — компрессией кровоточащих сосудов ватниками или смоченными в растворе перекиси водорода марлевыми салфетками и шариками.
- Завершение операции. При необходимости полость гематомы дренировалась. Послойно ушивались твердая мозговая оболочка, подкожные структуры, кожа. Накладывалась асептическая повязка.
Важным в послеоперационном периоде является профилактика повторных кровоизлияний в ложе удаленной гематомы, которая в нашем случае наблюдалась у 1 пациента.
Результаты иих обсуждение: Сиспользованием микронейрохирургической и оптической техники проведено 31 удаление внутримозговых инсульт гематом. В одном случае наблюдался рецидив кровоизлияния на третьи сутки. Объем удалённых НМВГ составил от 20 до 90 мм3. В раннем послеоперационном периоде больным проводилось соответствующее гемостатическая, противоотечная, ноотропная терапия с постоянным мониторингом артериального давления. В дальнейшем лечением было направлено на восстановление утраченных функций и реабилитацию. Хорошие результаты получены у 6 больных (19,4 %), удовлетворительные у 21 больного (67,7 %) и летальный исход на 21 сутки наблюдался у 4 больных (12,9 %). Следует отметить, что хорошие и удовлетворительные результаты были получены у больных, строго отсеянных согласно критериям отбора
Выводы:
- По нашему мнению, хирургическое лечение должно быть рекомендовано больным с геморрагическим инсультом, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии.
- Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме или сопорозном состоянии, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью — до 66,6 %.
Литература:
- Дзенис Ю. Л. Микрохирургическое удаление нетравматических внутримозговых гематом полушарий головного мозга / Ю. Л. Дзенис, // Украинский нейрохирургический журнал № 2- Киев, 2014. — С.48–54.
- Крылов В. В. Хирургия гипертензивных внутримозговых гематом / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, С. А. Буров // Геморрагический инсульт; под ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. — Москва.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С.77–98.
- Лебедев В. В. Неотложная нейрохирургия — Руководство для врачей / В. В. Лебедев, В. В. Крылов// «Медицина» — Москва — 2000 –С. 50–530.
- William W. Campbell. The neurological examination / William W. Campbell // Dejongs neurological examination. — Lippincot Williams and Wilkins. PA — P. 720–726.
