В данной статье проанализированы научные сведения о факторах риска возникновения замершей беременности и методах прерывания беременности на ранних сроках гестации. Так же нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с неразвивающейся беременностью, который помог выявить основные факторы риска развития данной патологии у женщин фертильного возраста.На основании изучения анамнеза, результатов клинико- лабораторных исследований, нами было выявлено, то что наиболее частым фактором риска возникновения неразвивающейся беременности является воспалительный процесс и ИППП. В ходе исследования нами было выявлено, что медикаментозное прерывание беременности является менее травмирующим для репродуктивной функции женщин.
Ключевые слова: замершая беременность, неразвивающаяся беременность, невынашивание, медикаментозный аборт, мифепристон, мизопростол, хирургический аборт.
The article presents a review of the literature on risk factors and methods for terminating a missed pregnancy in the early stages of gestation. A retrospective analysis of case histories with a frozen pregnancy was carried out. Risk factors for these women were studied. Based on the history of the study, the results of clinical and laboratory examinations, the most important risk factor for a non-developing pregnancy is inflammation. All patients were assisted in abortion by two methods: medical and surgical. A priority medical termination of pregnancy was noted in order to preserve the reproductive function of a woman
Key words: frozen pregnancy, miscarriage, medical abortion, mifepristone, misoprostol, surgical abortion.
Актуальность: Происходящие в современном Казахстане изменения не могли не затронуть и медицину в целом. Одним из направлений программа развития здравоохранения «Денсаулық» выступила проблема материнста и детства.
Необходимо отметить, то что имеется тенденция к увеличению неразвивающейся (замершей) беременности (НБ, ЗБ) в структуре невынашивания беременности. Согласно исследованиям Радзинского, В. Е., Майскова И. Ю., Димитрова В. И. [1]частота замершей беременности возросла с 10 % до 29 %, что на наш взгляд является угрозой для здоровья населения в целом, так как неразвивающаяся беременность оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию женщин фертильного возраста.
Последствия замершей беременности по статистическим данным приводят к нарушению репродуктивной функции, так как возникают разного рода осложнения, например, привычное невынашивание беременности, гнойно-септические, геморрагические осложнения [2]. На сегодняшний день большинства исследований посвящено выявлению факторов риска развития НБ [3].
Нами был проведен анализ не только факторов риска и причин гибели плода на ранних сроках его развития, но и анализ исследований по определению наиболее эффективного и безопасного метода прерывания беременности для женщин фертильного возраста. Так как длительное нахождение погибшего плода в полости матки приводит к необратимым последствиям и необходимость удаления неразвивающегося плода является приоритетной целью лечения пациенток.
Неразвивающаяся беременность (НБ), или замершая беременность, по определению Всемирной организации здравоохранения, — это внутриутробная гибель эмбриона, не сопровождающаяся его самопроизвольным изгнанием из полости матки (выкидышем), с задержкой плодного яйца. Акушеры-гинекологи разделяют основные факторы риска развития замершей беременности на анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические, генетические.
Необходимо отметить важность работы Davor J. и Overton C. [3] так как они определяют степень риска ранней потери беременности по возрасту. Таким образом у беременных женщин до 35 лет этот риск составляет 15 %, в то время как риск возрастает с последующим увеличением возраста женщины, так в 35–39 лет составляет 25 %, а в 40–44 года возрастает до 51 %, в 45 и более доходит до 90 % случаев.
Так же нами были проанализированы исследования Клечан М. М. которые рассматривает в качестве фактора риска не вынашивания беременности возраст беременной младше 18 лет, а Кузнецова О. А. [6] относит в группу риска первобеременных женщин.
По результатам исследования Гуман Л. П. [7] утверждает, что средний возраст женщин, перенесших неразвивающуюся беременность, составил 23,7 лет.
В медицинской литературе акушер гинекологами также рассматривается расовая принадлежность как фактор риска ранних репродуктивных потерь, такие исследования были проведены и в Казахстане. Необходимо отметить, что по результатам данного исследования «казахской популяции» при наличии мутации гена MTHFR риск увеличивается в 4 раза, при лейденовской мутации в 4 раза, при мутации в гене протромбина–в 18 раз [9].
В этой связи чрезвычайно значимым выступают условия проживания в экологически неблагоприятных районах, которые становятся пусковым механизмом в возникновении невынашивания беременности. Рыбалкина Л. Д. [10] рассматривает неблагоприятные условия окружающей среды как основной фактор, пагубно влияющий на репродуктивную систему женщин в целом.
В ходе исследования нами определено, что в группу инфекционных факторов входят хронические и острые воспалительные заболевания урогенитального тракта (хронический аднексит, эндометрит), вызванные условно-патогенными бактериями, хламидиями, уреоплазмами, микоплазмами или вирусами простого герпеса и ЦМВ.
К эндокринным факторам можно отнести нарушения менструальной функции беременной, бесплодие, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников [8].
Генетический фактор, с точки зрения О. И. Мелешкиной [11] рассматривается как «у женщин А(II) группы крови ведущей причиной неразвивающейся беременности является хромосомная патология плода. У женщин В(III) группы крови отмечена тенденция к минимальной встречаемости эмбрионов, остановившихся в развитии, с патологическом кариотипом. Для женщин O(I) и АВ(IV) групп с неразвивающейся беременностьюхарактерноидентичноераспределениепатологическихинормальныхкариотипов».
Важно отметить, тот факт, что длительная задержка погибшего эмбриона в матке сопровождается высоким риском развития осложнений, которые могут привести к потере матки или стать причиной материнской смертности. Например, длительное пребывание погибшего плода в полости матки приводит к коагулопатическим нарушениям (установлено, что спустя 2–3 недели после гибели плода развивается подострый ДВС-синдром), гнойно-септическим осложнениям (воспаления слизистой оболочки матки, сепсис, распространение инфекции от матки на органы брюшной полости, в кровь).
Таким образом, одним из важных способов решения проблемы неразвивающейся беременности является поиск безопасных путей прерывания беременности. В современном мире наряду с хирургическим прерыванием беременности и мини-абортом во многих странах большинство женщин пользуются фармакологическим методом прерывания с использованием антипрогестинов.
В историческом ракурсе общепринятым способом прерывания замершей беременности считается хирургический метод, который в свою очередь, делится на два вида — выскабливание полости матки и вакуум-аспирация содержимого матки. При применении хирургического метода необходимо расширение шейки матки для последующего введения кюретки или вакуума. Несмотря на эффективность хирургического метода лечения ЗБ, его применения приводят к осложнениям, которые в целом оказывают негативное влияние на здоровье пациента. К примеру, воспалительные, инфекционные осложнения матки (эндометрит), перфорация матки, синдром Ашермана, бесплодие, повреждение эндометрия, которое приводит к нарушению его рецепторной функции, что в свою очередь в последующем может привести к нарушению прикрепления плодного яйца [4].
В контексте нашего исследования мы утвердились в том, что несомненную альтернативу хирургическому методу прерывания беременности составляет медикаментозный метод, который начал применяться после 1970 года с момента открытия препаратов с антипрогестагенным действием (мифепристон), а затем в 90-х годах и аналогов простагландинов (мизопростол). Впервые результат рандомизированного исследования по препаратам для прерывания беременности был опубликован Zhangetal. в 2005 году. A. Weeks (2007) отмечает, что прервать замершую беременность в первом триместре можноприпомощимифепристона200мкг+ мизопростола600 мкг (200 мкг через каждые час) сублингвально [12], что является менее травмирующим для здоровья женщины.
Необходимо отметить, что применение мифепристона в сочетании с мизопростолом с целью прерывания неразвивающейся беременности одобрено ведущими мировыми профессиональными сообществами RCOG, ACOG и рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения. Акушер гинекологами в ряде исследований доказаны плюсы медикаментозного аборта перед хирургическим вмешательством, особенно на ранних сроках беременности.
Цель исследования: выявить частоту встречаемости неразвивающейся беременности за 2016–2018гг. в г. Сатпаев; изучить факторы риска неразвивающейся беременности в 1 триместре.; оценить эффективность способов прерывания неразвивающейся беременности в первом триместре.
Материалы иметоды: Проведен ретроспективный анализ историй болезней женщин с НБ в возрасте 18–45 лет, госпитализированных в гинекологические отделение КГП ЦБ № 1 г. Сатпаев в период с 2016–2018 гг.
Диагноз НБ устанавливался на основании жалоб, анамнеза, результатов ультразвукового исследования, концентрации уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови. Признаками НБ считали отсутствие эмбриона или отсутствие сердцебиения у эмбриона. Всем пациенткам произведено прерывании беременности.
Нами был проведен анализ факторов не развивающейся беременности, а также мы оценили эффективность применения хирургического и медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках, также исследуемые пациенты были условно нами поделены на две группы.
Первую группу исследуемых составили 123 пациентки (62,1 %), которым беременность была прервана с использованием лекарственных средств.
Вторую группу составили 75 женщин с НБ (37,8 %), которым выполнялось инструментальное опорожнение матки.
Критерии включения пациенток в поле исследования выступили следующие факторы: репродуктивный возраст; срок беременности 4–12 недель; подтвержденный диагноз замершей беременности.
Критериями исключения являлись: тяжелая сопутствующая патология; кровотечение; подозрение на внематочную беременность.
У всех женщин, вошедших в группу с ЗБ был проведен анализ постабортного состояния. Оценивалось количество, продолжительность, характер кровянистых выделений и сроки изгнания плода.
У пациенток первой группы медикаментозный аборт проводился в разные сроки: 21 исследуемых (17,07 %) — в 5–6 недель; у 55 (44,7 %) — в 7–8 недель беременности; у 29 человек (23,5 %) — в 9–10 недель, у 18 человек (14,6 %) — в 11–12 недель. Прерывание проводилось по схеме: 200 мг/мифепристона внутрь, затем через 24–48 ч 400–800 мг/ мизопростола под наблюдением врача (в соответствии с клиническим протоколом МЗ РК № 36, от 27.12.2017г. «Медицинский аборт»).
Проводилась оценка начала изгнания плода, проявления болевого симптома и объема кровопотери.
Инструментальное опорожнение проводилось в сроках: 5–6 недель беременности у 31 женщин (41,3 %), в 7–8 недель у 28 (37,3 %), в 9–12 недель у 16 (21,3 %).
Важно отметить, что нами после медикаментозного и хирургического прерывания был проведен анализ течения постабортного периода на основании объективных, лабораторных и инструментальных методах исследования.
Результаты иобсуждения: за период 2016–2018гг. в гинекологическое отделение г.Сатпаев поступило 984 беременных, из них с неразвивающейся беременностью было 198 женщин, что составляет 20,1 % случаев.(таб. 1).
Таблица 1
Частота встречаемости неразвивающейся беременности по годам
|
Год |
Общее количество беременных |
Нормально развивающаяся беременность |
Замершая беременность |
|
2016г |
284 |
225–78,3 % |
59–20,7 % |
|
2017г |
332 |
270–81,4 % |
62–18,6 % |
|
2018г |
368 |
291–79,1 |
77–20,9 |
|
Всего |
984 |
768–79,9 |
198–20,1 |
Необходимо отметить, что 72 (36,3 %) женщин поступило в стационар по направлению поликлиник и СВА, 98 (49,4 %) женщин доставлены СНМП и 28 (14,1 %) обратились самостоятельно в приемный покой ЦБ г. Сатпаев. При поступлении жалобы предъявляли 163 пациентки (82,3 %). При этом кровянистые выделения были у 149 пациенток (75,2 %), боли внизу живота у 46 пациенток (23,2 %).
По возрасту, обследуемые женщины распределились: до 20- 33 (16,6 %), 21–25 лет- 58 (29,2 %), 26–30 лет-61 (30,8 %), 31–35 лет — 19 (9,5), 36–40 лет- 17 (8,5 %), 41–45 лет- 10 (5,0 %). Большинство женщин были в возрасте от 21 до 30 лет (60 %).
При разборе историй болезни женщин с неразвивающейся беременностью выявлено, что беременность чаще замирала на сроках от 5 до 8 недель (5–8 нед.-68,1 % и 9–12нед. — 31,8 %).
В ходе исследования нами при ознакомлении с анамнезом женщин с неразвивающейся беременностью, было выявлено, что в большинстве случаев прекращение жизнедеятельности плода происходило у повторнобеременных. Наиболее частым фактором риска возникновения неразвивающейся беременности является воспалительный процесс и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (табл.2). Возраст начала половой жизни до 18 лет отметили 73 пациентки (36,87 %), после 18 лет 125 пациенток (63,13 %).
Таблица 2
Особенности анамнеза женщин снеразвивающейся беременностью
|
Первая беременность |
27,3 % |
|
Роды в анамнезе |
46,8 % |
|
Самопроизвольный выкидыш |
10 % |
|
Внематочная беременность |
2,6 % |
|
Неразвивающаяся беременность |
5,2 % |
|
Аборт |
11,8 % |
|
Миома матки. |
6,05 % |
|
Воспалительные процессы придатков матки. |
28,4 % |
|
Эрозия шейки матки. |
13,4 % |
|
ИППП |
22,1 % |
У первой группы медикаментозный аборт проводился в сроки: у 21 (17,07 %) — в 5–6 недель; у 55 (44,7 %) — в 7–8 недель беременности; у 29 человек (23,5 %) — в 9–10 недель, у 18 человек (14,6 %) — в 11–12 недель. Медикаментозное прерывание замершей в сроке 5–8 недель происходило в сочетании: мифепристон 200 мг + мизопростол600 мкг перорально через 24–48 ч после приема мифепристона; в сроке 5–8 недель происходило в комбинации: мифепристон 200 мг + мизопростол 400 мкг перорально 24–48 ч после приема мифепристона. После приема мизопростола5 %женщин отмечали тянущие боли внизу живота, тошноту.
Хирургическое опорожнение проводилось в сроках: 5–6 недель беременности у 31 женщин (41,3 %), в 7–8 недель у 28 (37,3 %), в 9–12 недель у 16 (21,3 %).
После опорожнения полости матки всем пациенткам назначалась антибактериальная терапия и утеротоники.
Эффективность медикаментозного аборта в 5–12 недель беременности составил 93 %, а в 2-й группе полный аборт завершился у 87 % пациенток соответственно.
В ходе исследования, мы установили, что в постабортном периоде, в 1-й группе продолжительность кровянистых выделений составила от 3 до 7 дней, во 2-й группе от4 до 6дней.По данным ультразвукового исследования органов малого таза, на 2–4-е сутки после прерывания беременности нормальное состояние эндометрия зарегистрировано у 115 (93,4 %) женщин 1-й группы, у 2-й группы 86,3 %. Что свидетельствует о том, что после медикаментозного прерывания беременности в 7 % случаев, а после хирургического прерывания в 13 % в полости матки остались частицы плодного яйца и требуется дополнительное вмешательство.
Выводы: Учитывая данные исследования нужно обратить внимание, что с каждым годом имеется тенденция к увеличению числу женщин с диагнозом неразвивающаяся беременность. В ходе исследования мы выделили основные факторы риска возникновения неразвивающейся беременности, где ведущее место занимает воспалительный процесс и ИППП.
Также необходимо отметить, что медикаментозный метод является продуктивным методом прерывания неразвивающейся беременности до 12 недель, его эффективность в 1 триместре составляет 93 %., что было нами доказано в ходе исследования.
Медикаментозный метод является важным в прерывании первой беременности с целью сохранения репродуктивной функции женщины и профилактики повреждения эндометрия, а также данной метод прерывания беременности является менее психотравмирующим.
Важным выступает, тот факт, что тактика врачей при прерывании неразвивающейся беременности должна четко основываться на протоколе лечения «Медицинский аборт», «Невынашивание беременности» МЗ РК, применение хирургических методов может быть оправдано только при наличии противопоказаний к рекомендуемым в протоколе препаратам, что в ходе данного исследования было нами доказано.
Литература:
- Радзинский В. Е., Майскова И. Ю., Димитрова В. И. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки // Гинекология. — 2008. — Т. 10. № 1. — С. 42–45.
- Проданчук, Е. Г. Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Г. Проданчук. Омск, 2010. С. 24.
- DavorJurkovic, Caroline Overton, Ruth Bender-Atik. Diagnosis and management of first trimester miscarriage // BMJ 2013; 346: 13676 doi: 10.1136 / bmj.13676 (Published 19 June 2013).
- Радзинский В. Е. Неразвивающаяся беремен-ность / В. Е. Радзинский, В. И. Димитрова, И. Ю. Майскова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- Краснопольский, В. И. Новые возможности медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки / В. И. Краснопольский, О. Ф. Серова, Т. Н. Мель-ник // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т. 6, № 2. — С. 35–37.
- Кузнецова О. А. Значение эндотоксина в прогнозировании осложнений ранних сроков беременности у женщин с синдромом потери плода //автореф. дисс. канд. мед. наук, Волгоград, 2013. С.13–14.
- Гуман Л. П. Социальные аспекты семей, перенесших неразвивающуюся беременность // Материалы форума «Мать и Дитя», Москва, 2012. С. 33–34.
- NMaconochie,PDoyle,SPrior,RSimmons,Riskfactorsf or firsttrimestermiscarriage—resultsfromaUK-population- based case–control study // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Published OnlineEarly 4December 2006. DOI: 10.1111/j.1471–0528.2006.01193.x
- Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М.: Медиа Сфера, 1998. — С. 127, 206.
- Рыбалкина Л. Д., Торогельдиева Ч. Б. Невынашивание беременности в ранних сроках в условиях экологического неблагополучия// Здоровье матери и ребенка, Бишкек, Том 2, № 1–2. С. 41–43.
- Пути снижения репродуктивных потерь на ранних и поздних сроках беременности//Материалы V Международной научно-практической конференции КАРМ «Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ в Казахстане: настоящее и будущее», 2013.
- Ho P. C., Gómez Ponce de León R., Weeks A., Winikoff B. Misoprostol to treat missed abortion in the rst trimester / K. Gemzell-Danielsson, P. C. Ho, Gómez Ponce de León R., A. Weeks, B. Winikoff // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2007. Dec; 99 Suppl. 2. P. 182–185.
- Weeks A. Медикаментозное лечение по поводу ранней гибели плода (ранее 24 недель) // Комментарий БРЗ (последняя редакция: 4 января 2007 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения. № 101
- Протоколы диагностики и лечения МЗ РК: «Невынашивание беременности», «Медицинский аборт», № 36 от 27.12.2017г.
