Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита A по материалам Курской областной клинической инфекционной больницы им. Н. А. Семашко за 2015–2017 гг.



В клинико-статистическом исследовании была поставлена цель — изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания у лиц, госпитализированных с диагнозом острый вирусный гепатит A по материалам Курской областной клинической инфекционной больницы им. Н. А. Семашко за 2015–2017 годы. В результате проведенного исследования было установлено, что за период с 2015 по 2017 гг. отмечалось повышение заболеваемости HAV: в 2017г.; вирусный гепатит A чаще возникал у мужчин и мальчиков, причем высокая заболеваемость отмечалась, как правило, у детей и лиц молодого возраста, что соответствует литературным данным.

Ключевые слова: вирусный гепатит A, острые вирусные гепатиты, заболеваемость, инфекция, эпидемиология, медицина.

Вирус гепатита A (HAV) поражает примерно 10 миллионов человек ежегодно и является наиболее частой причиной среди острых вирусных гепатитов во всем мире, представляя собой серьезную проблему здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах [4]. Однако, несмотря на это, в последние десятилетия интерес к вирусам гепатита B и C в значительной степени затмили внимание к данной проблеме [2].

Заболеваемость HAV имеет географическую вариабельность в мире и широко распространена в большей части стран Африки и Азии, Южной Америки и Восточной Европы [5].

Гепатит A возникает спорадически, а также в виде вспышек. В январе-апреле 2018 года в РФ, по сравнению с предшествующим периодом (январь-апрель в 2008–2017 гг.), по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» наблюдается тенденция к снижению заболеваемости для острых вирусных гепатитов A, В, С. приближая нашу страну по данному показателю к странам Западной Европы. Однако эта ситуация привела к снижению коллективного иммунитета, преимущественно у взрослого населения, что в сочетании с низким уровнем коммунального благоустройства отдельных территорий может вызвать рост заболеваемости гепатитом A, в том числе вспышечной [8].

Распространение вируса осуществляется фекально-оральный механизмом: после употребления загрязненной еды и воды, контакта с инфицированным человеком. HAV-инфекция протекает бессимптомно примерно у 70 % детей в возрасте до 6 лет, у 70 % подростков и взрослых развивается клинически [1].

Преджелтушный период HAV чаще всего характеризуется развитием инфекционно-токсического синдрома, гриппоподобными симптомами, реже встречается диспепсический вариант преджелтушного периода, что нередко приводит к диагностическим ошибкам у данной категории больных [7].

Диагноз HAV-инфекции ставится по положительному титру анти-HAV IgM антител в сочетании с аномальной биохимией печени. 90 % детей подвергаются HAV в возрасте до пяти лет, и почти все в подростковом возрасте, большинство пациентов с гепатитом А полностью выздоравливают, уровень смертности низкий. По оценкам, смертность составляет 0,1 % для детей младше 15 лет, 0,3 % для взрослых в возрасте 15–39 лет и 2,1 % для взрослых в возрасте 40 лет и старше [4].

На современном этапе HAV приобретает новые, отличительные от классической картины, черты, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Особенно это прослеживается у взрослых пациентов. Возможно, особенности течения HAV у взрослых связаны с преморбидным фоном больного, его сопутствующими заболеваниями, которые и предопределяют тяжесть течения возникшего острого заболевания. Так как HAV — циклическое заболевание, т. е. характеризующееся эпидемическими подъемами заболеваемости через определенные промежутки времени, это приводит к тому, что у клиницистов снижается настороженность в периоды относительного благополучия [6].

Ранняя диагностика вирусного гепатита и своевременная изоляция инфицированных лиц приобретают исключительное значение в предотвращении распространения HAV. Безжелтушная и стертая формы встречаются во много раз чаще, чем желтушная, однако диагноз при этих формах ставится очень редко, только в период вспышки заболеваемости, при целенаправленном обследовании контактных лиц в эпидемических очагах. Учитывая, что HAV-инфекция является антропонозной и больные с безжелтушной и стертой формами могут оставаться в коллективах, при этом представляя высокую эпидемиологическую опасность, нацеленность врачей на выявление вирусного гепатита A в период подъема заболеваемости особенно важна [7].

Отчет центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в 2016 году показал, что Рекомендация ACIP по вакцинации против гепатита А у детей привели к усилению защиты населения среди детей, однако доля взрослых с серозащитой снизилась [1].

Вакцинация против HAV защищает от 97 % до 100 % здоровых людей. Повышенная доза рекомендуется через 6–12 месяцев после первичной иммунизации, а защитный эффект может длиться до 17 лет. Сбои первичной вакцинации против HAV крайне редки, особенно у тех, кто был вакцинирован второй раз через 6 месяцев после начальной дозы. Есть только несколько сообщений о случаях первичной неудачи вакцинации против HAV, включая первичную неудачу вакцинации у ВИЧ-положительного человека [3]. Однако даже при наличии высокоэффективной вакцины против данного вируса, введенной в 1995 году, HAV все еще представляет глобальную проблему для здоровья [2].

Материал исследования: проанализированы истории болезни 71 пациента с диагнозом вирусный гепатит A (HAV), находившихся на стационарном лечении в Курской областной клинической инфекционной больнице им. Н. А. Семашко в период с 2015 по 2017 год. Из них 16 женщин, 25 мужчин и 30 детей (табл.1).

Клинико-эпидемиологическое обследование предусматривало анализ анамнестических, эпидемиологических и клинических показателей.

Таблица 1

Распределение больных вирусным гепатитом Aпо гендерному признаку за период 2015–2017гг.

Год	Мужчины		Женщины		Дети				Всего
					мальчики		девочки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
2017	15	31	8	16	15	31	11	22	49	69
2016	6	43	5	36	-	-	3	21	14	19,7
2015	4	40	3	37,5	1	12,5	-	-	8	11,3

Рис. 1. Распределение больных вирусным гепатитом A по годам

Полученные диаграммы отражают, что за период 2015–2017г. в Курске и курской области отмечалось повышение заболеваемости HAV в 2017г. на 57,7 % в сравнении с 2015 годом, а в 2016г на 7,7 % (рис.1).

Рис. 2. Распределение больных вирусным гепатитом A по полу

В зависимости от гендерного признака у госпитализированных, вирусный гепатит A чаще возникал у мужчин (35,2 %) по сравнению с женщинами — 22,5 % случаев. У детей отмечалась похожая картина: чаще болеют мальчики, нежели девочки — 22,5 % и 19,8 % соответственно (рис.2).

Рис. 3. Распределение больных взрослого населения вирусным гепатитом A по возрастным группам заболевания

Как известно из литературных данных, HAV болеют чаще дети и лица молодого возраста, чему свидетельствуют полученные данные (рис.3,4): средний возраст заболевших вирусным гепатитом A за период 2015–2017г. взрослого населения составлял 33,6 лет, а детского населения — 12 лет.

Рис. 4. Распределение больных детского населения вирусным гепатитом A по возрастным группам заболевания

Распределяя больных по продолжительности госпитализации, получено, что большая часть больных HAV (60,5 %) находилась на стационарном лечении в пределах 11–20 дней. Среднее количество проведенных койко-дней у больных вирусным гепатитом A за период 2015–2017г. составило 12,35 дня.

При анализе показателей температуры тела пациентов, получено, что в 35 % случаев температура находилась в пределах 36,6–36,9ºC; у 33,8 % больных температура была в пределах 37,0–37,9 ºC; в 23,9 % случаев находилась в пределах 38,0–38,9ºC; температура 39,0ºC и более была у 7,1 % больных соответственно. Средняя температура тела составляла 37,5ºC.

Отсутствие лихорадки в период стационарного лечения госпитализированных отмечалось в 35,2 % случаев HAV; 1 день лихорадка наблюдалась у 26,7 % больных, 2 дня у 22,5 % больных, 3 дня — 9,8 %, более 3 дней — 5,8 %. Средняя продолжительность лихорадки составила 1,75 дня.

Рис. 5. Госпитализация больных HAV в зависимости от времени года

За исследуемый период выявлено, что наибольшее число больных вирусным гепатитом A было госпитализировано в октябре — 24 %, что, вероятно, можно связать со вспышкой заболевания в баптистской общине — единый очаг инфекции; в сентябре наблюдалось меньшее число госпитализаций — 2,8 % (рис.5).

Рис. 6. Распределение больных вирусным гепатитом A по степени выраженности симптомов

На представленной выше диаграмме выявлено, что у большей части пациентов, которые находились в стационаре с диагнозом острый вирусный гепатит A, наблюдалась желтушная форма заболевания — 62 чел (87,3 %), а 9 чел (12,7 %) с безжелтушной (диагноз был поставлен клинико-эпидемиологически) формой (рис.6).

Все больные вирусным гепатитом A за период 2015–2017 гг. находились на лечении со среднетяжелым течением — 71 чел.

Таблица 2

Распределение больных вирусным гепатитом Aпо ведущим клиническим синдромам

Год	Лихорадочный		Астеновегетативный		Диспепсический		Смешанный
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
2015	6	8,4	0	0	5	7	3	4,2
2016	10	14	0	0	9	12,6	7	9,86
2017	30	42,2	0	0	33	46,5	17	24
Всего:	46	64,7	0	0	47	66,2	27	38

Изучая клинические синдромы, получено, что лихорадочный и диспепсический синдромы у пациентов с вирусным гепатитом A встречаются чаще — 64,7 % и 66,2 % соответственно, нежели смешанный синдром, объединяющий в себе лихорадочный, астеновегетативный и диспепсический синдромы, наблюдающийся в 38 % случаев (табл.2).

При обследовании пациентов методом ИФА крови на наличие антител к вирусному гепатиту класса IgM получено, что положительный результат имели 68 чел. (95,7 %). У 3 человек был получен отрицательный результат ИФА — диагноз был поставлен на основании эпидемиологического анализа пациентов, которые находились в одном очаге инфекции.

Рис. 7. Диагностически значимые показатели биохимического анализа крови пациентов с вирусным гепатитом A за период 2015–2017 гг.

Анализируя показатели лабораторных методов исследования, а именно общий и биохимический анализ крови, получено: в общем анализе крови у большинства пациентов 50 чел. (70,4 %) отмечалась лейкопения и в 77,4 % случаев умеренное повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови показатели АЛТ и билирубина у большинства пациентов держались на уровне 100–120 Ед/л — 36 чел(50,8 %) и 60–120 мкмоль/л — 38 чел. (53,5 %) соответственно; АЛТ в диапазоне 60–180 Ед/л определялся у 28 пациентов (39,4 %), и в меньшем числе случаев отмечался показатель >120 Ед/л — 7 чел.(9,8 %). Незначительно варьируют значения показателя билирубина в диапозонах 20–60 мкмоль/л и до 20 мкмоль/л — 15 чел. (21,1 %) и 13 чел. (18,3 %) соответственно, а показатель ⩾120 мкмоль/л имело наименьшее число испытуемых — 5 чел. (7,1 %) (рис 7).

По результатам инструментальных методов исследования — УЗИ органов брюшной полости, выявлено, что у большинства госпитализированных — 68 чел. (95.7 %) определялась умеренная гепатомегалия и спленомегалия.

Все пациенты, находящиеся на стационарном лечении, получали необходимую терапию согласно стандарту специализированной медицинской помощи, при остром вирусном гепатите A среднетяжелой степени тяжести. В результате проведенной комплексной терапии отмечалась положительная динамика, летальных исходов не было, и пациенты были выписаны с улучшением в 100 % случаев на амбулаторное долечивание, причем у 19 чел. (26,7 %) при выписке отмечалось незначительное повышение показателей АЛТ не более чем в 2 раза.

Выводы:

1. За период с 2015 по 2017 гг. отмечалось повышение заболеваемости вирусным гепатитом A: в 2017г. на 57,7 % в сравнении с 2015 годом, а 2016г. на 7,7 % больных. Резкое увеличение процентных показателей в 2017г., вероятно, можно связать со вспышкой заболевания в баптистской общине — единый очаг инфекции, что также объясняет выявленное наибольшее число госпитализированных больных в октябре данного года.
2. В зависимости от гендерного признака, вирусный гепатит A чаще возникал у мужчин и мальчиков — 35,2 % и 22,5 % госпитализированных соответственно, причем высокая заболеваемость отмечалась, как правило, у детей и лиц молодого возраста, что соответствует литературным данным.
3. У большей части пациентов наблюдалась желтушная форма заболевания — 62 чел (87,3 %) — АЛТ и билирубина преимущественно держались на уровне 100–120 Ед/л — 36 чел(50,8 %) и 60–120 мкмоль/л — 38 чел. (53,5 %) соответственно; у 9 чел (12,7 %) безжелтушная форма (диагноз был поставлен клинико-эпидемиологически).

Литература:

1. Distribution of hepatitis A antibodies in US blood donors / A. Tejada-Strop, M. Zafrullah, S. Kamili and etc. // Transfusion. — 2018 Dec. — 58(12):2761–2765.
2. Fierro, N. A. Is hepatitis A virus infection under control? lessons in the application of viral sequencing for the development of vaccination schemes in emergency situations / N. A. Fierro // EBioMedicine. — 2018 Dec 11.
3. In-hospital post-transplant acute hepatitis A viral (HAV) infection in a liver transplant recipient who was HAV seropositive pre-transplant / J. Zhu, F. Alalkim, T. Hussaini and etc. // Gastroenterol. — 2018, Aug 14.
4. Molecular characterization of hepatitis A virus from children hospitalized at a tertiary care centre in northwest India / B. Malhotra, A. Kanwar, PVJ. Reddy and etc. // Indian J Med Res. — 2018 May. — 147(5):507–512.
5. Байбосынов, Д. М. Пространственно-временная оценка заболеваемости населения Казахстана вирусным гепатитом А /Д. М. Байбосынов, Н. С. Игисинов, Ш. А. Кулжанова // Медицина (Алматы). — 2018. — № 5 (191). — С. 35–39.
6. Калинина, Э. Н. Вирусный гепатит А: особенности клинического течения у взрослых / Э. Н. Калинина, А. Н. Емельянова, Г. А. Чупрова, Н. А. Нахапетян // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2017. — Т. 149, № 2. — С. 39–41.
7. Провоторов, В. Я. К вопросу ранней диагностики вирусного гепатита А / В. Я. Провоторов, В. В. Киселева, Л. В. Белоконова // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11, № 1. — С. 49–52.
8. Эпидемиологические и молекулярно-генетические особенности энтеральных вирусных гепатитов в россии на современном этапе / Е. В. Эсауленко, А. А. Сухорук, А. Д. Бушманова и др. // Альманах клинической медицины. — 2018. — Т. 46, № 1. — С. 50–58.