В статье раскрываются практики уважения и внимательности в деятельности медицинских работников, легализация практик, а также приемы формирования профессиональной рефлексии и сознательной позиции специалистов. Описано исследование, проведенное на ординаторах ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Были выявлены преобладающие позиции в процессе взаимодействия с пациентами, характер контакта, устанавливаемого в диаде «врач-пациент», а также представления о современной медицине. Данное исследование позволяет понять сложности, с которыми сталкиваются ординаторы в своей работе, разработать рекомендации по формированию профессиональной рефлексии, установок и навыков применения практик уважения и внимательности во взаимодействии с пациентами.
Ключевые слова: практики уважения и внимательности, доминирующая, зависимая позиция специалиста по отношению к пациенту, равноправная позиция, конструктивный и деструктивный контакт.
Актуальность. Идея данной статьи возникла на основании нескольких предпосылок: во-первых, из разговоров с диагностами об опыте пребывания в неловких ситуациях: они предлагают, «не глядя», психологические тесты пациентам клиник, а последние вследствие травматических нарушений тела не могут адекватно ответить на вопросы. Во-вторых, из личных обращений пациентов с тяжелой психосоматикой, ведущих активную социальную жизнь и трудовую деятельность, касательно паллиативной поддержки в сложной ситуации болезни. И, наконец, из историй медиков, которые становятся пациентами. Все это теснейшим образом связано с практиками общения, взаимодействия в процессе медицинского сопровождения, которым посвящена наша статья.
В соответствии с биопсихосоциальной моделью здоровья и болезни Дж. Л. Энджела [4] психологическое сопровождение врачебного взаимодействия обусловлено двойственной природой человека, как социального и биологического существа. Тяжелое заболевание сказывается на психическом состоянии пациента. В ситуации болезни он испытывает неприятные, дискомфортные ощущения, которые из неявных, нечетких впечатлений переходят в образы внутреннего восприятия, обозначаемые словами, что может влиять на чувственные ощущения. Так, человек создает собственную концепцию болезни (ВКБ), определяет, как она повлияет на его дальнейшую судьбу, вырабатывает тактику проживания с болезнью. У него происходит переоценка ценностей, изменение миропонимания. В этой ситуации необходима максимальная тактичность со стороны сопровождающих и помогающих специалистов: медиков и психологов – не разрушить, а поддержать самостоятельность человека в любой, даже в фатальной ситуации. Профессии медика и психолога оказываются смежными в реализации психотерапевтической функции врачебного взаимодействия – облегчении состояния человека, позволяющем пациенту поверить в собственные силы, выздоровление; помогающем пережить боль, дискомфорт и приспособится к новым условиям.
Отметим, что практики уважения и внимательности в деятельности помогающих специалистов закреплены документально. Для врача – в Кодексе профессиональной этики врача РФ, принятом Первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 г.: «Миссия врача состоит в охране здоровья и глубоком уважении личности и достоинства человека…» [1, статья 1 раздела Врач и общество]. Для психологов принцип уважения заложен в Этическом кодексе психолога, принятом 14 февраля 2012 года на V Съезде Российского психологического общества: психолог «должен уважать человеческое достоинство, стремиться к поддержанию у человека чувства симпатии и доверия, проявлять честность в общении с ним» [3]. Реализация практики уважения в рамках психологического сопровождения выражается в оказании помощи человеку в определении предпочитаемых способов жизни, взаимодействия с собой и другими; поддержании его в ощущении быть способным влиять на собственную жизнь; избегании оценочных суждений касательно действий человека и воздержания от прямых советов.
Уважение тесным образом связано с внимательностью - активной вовлеченностью и «отмечания нового в настоящем» (Эллен Ланглер). Вовлеченность - это концентрация и погружение, которое в сочетании с отмечанием нового позволяет стать более «чувствительным к контекстам и перспективам». При этом внимательность относится к любым внешним (информации, поступающей от 5-ти органов чувств) и внутренним вещам (все, что порождает сознание человека: мысли, образы, состояния, чувства). Иными словами, внимательность раскрывает суть психологического принципа «здесь и сейчас», и имеет важный личностный смысл: это качество, которое раскрывается в особом отношении ко времени, окружающему миру, в особом отношении к людям. Быть внимательным – значит, уметь подмечать малейшие перемены в самочувствии другого человека, вовремя оказать ему поддержку или же, наоборот, оставить его в покое, не быть назойливым, проявить такт. Практики уважения и внимательности в сопровождении пациентов реализуются за счет осознанной позиции специалиста.
Важным направлением формирования установки на уважение и внимательность становится психолого-педагогическая работа с контингентом медицинских работников в начале профессионального становления и развитие профессиональной рефлексии в течение всей профессиональной деятельности. Одним из приемов становления профессиональной рефлексии является психологическое измерение основных стратегий, тактик специалиста посредством оценки собственных характеристик во взаимоотношениях с пациентами. Что возможно осуществить при помощи Проективной рисуночной методики «Мои взаимоотношения с клиентом», разработанной сотрудниками Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова [2]. В основе методики лежит идея, что все эмоционально-личностные проявления человека – восприятие, чувства, высказывания, двигательные акты – несут на себе отпечаток его индивидуальности. Методика ориентирована по таким параметрам, как: ролевые позиции, характер контакта, степень партнерства, эмоциональная нагрузка в отношениях, позволяет специалисту осмыслить особенности собственных взаимоотношений в диаде «Врач-Пациент».
Остановимся кратко на видимых паттернах, которые можно оценить посредством данной методики: позиции, которую занимает врач по отношению к пациенту (доминирующая, зависимая или равноправная) и характер установленного контакта (конструктивный, деструктивный).
Доминирующая позиция со стороны специалиста характеризуется директивностью. Сопереживающий директивный врач (в классификации В.А. Ташлыкова) понимает переживания пациента, склонен к сочувствию, но действует непреклонно и способен заставить пациента следовать его указаниям чуткостью, твердостью, доверием и уважением. Эмоционально-нейтральный директивный врач по отношению к пациентам внимателен, сдержан, спокоен, уверен в себе, обладает сильной волей, умеет убеждать и внушать, способен вносить в дело ясность и доводить его до определенного завершения. Доминирующая позиция специалиста продуктивна во взаимодействии с инфантильными пациентами, с тревожно-мнительными чертами характера, не имеющими сильной воли и самообладания; может быть эффективной в ситуациях, требующих срочной квалифицированной помощи. Данная позиция представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за лечение берет на себя. Такой врач нередко наделяется магическими качествами. Пациенты особенно восприимчивы к его внушениям, ориентированы на подчинение ему. Недостатком доминирующей позиции можно считать низкую активность пациента и зависимость от своего врача и после окончания лечения. Таким образом, доминирующая позиция специалиста заставляет пациента принимать те паттерны поведения, мышления и эмоционального реагирования, которые он считает «правильными».
Зависимая позиция со стороны специалиста может трактоваться через принятие роли сопереживающего недирективного врача – доброго, терпеливого, отзывчивого, склонного к состраданию. Такой врач вызывает у пациента полное доверие и откровенность, способен терпеливо отнестись к самым необычным заявлениям пациента. Зависимая позиция полезна в общении с пациентами, у которых повышена потребность в особом внимании и признании. Вместе с тем, зависимость как взаимодействие «снизу» создает возможность для пациента открыто манипулировать специалистом, устанавливать власть над ним. Это снижает самооценку и профессиональную компетентность врача.
Равноправная позиция – оптимальный вариант диалога с пациентом. Равноправие означает установление, поддержание контакта и взаимонаправленности, раскрытие собственных личностных позиций; восприятие и понимание личностных позиций друг друга; совместную выработку плана действий. Равноправная позиция с обеих сторон предполагает активное участие пациента в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Такая позиции наиболее эффективна для пациентов, которые стремятся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые действия, оставляя право принятия решения за пациентом. Врач не дает прямых указаний, рекомендаций, советов относительно жизненных проблем своего пациента, поскольку такие рекомендации подкрепляют тенденции ухода от принятия решения самим пациентом. На первый план выходит стремление к согласованию понимания болезни, постановке реальных задач, определение ожидаемого результата и взаимных обязательств. Пациент полагает, что он получает гарантии на квалифицированную помощь, её удобство и доступность, что предполагает четкое расписание посещений, проговаривание медицинских процедур, право прервать курс, перейти к другому врачу. Одновременно врач предъявляет к пациенту требования к сотрудничеству в ходе терапии, выполнение пациентом лечебных рекомендаций и правил, следование здоровому образу жизни. Таким образом, равноправная позиция позволяет расширить участникам врачебного взаимодействия поведенческие альтернативы, создает условия для принятия пациентом ответственного и осмысленного решения.
В реальном врачебном взаимодействии позиции специалиста могут гибко меняться. Нежелательным является застревание в одной из них – это приводит к нарушению контакта и торможению партнерского общения. Именно рефлексия и сознательный выбор врача позволяет выстроить эффективное взаимодействие.
Собственно контакт есть сближение субъектов во времени и пространстве. Конструктивный контакт предполагает сформированность специальных коммуникативных навыков – умение устанавливать контакт, слушать, «читать» язык невербальной коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы; а также доверительное общение; умение донести до пациента клиническую информацию в компактной и доступной форме. Деструктивный контакт – сложность контакта; слабое, неустойчивое, конфликтное взаимодействие; взаимное противостояние людей, выражение неудовольствия и недоверия. К признакам деструктивного контакта относят: нежелание и неумение слушать; монологическое общение; переход с сути проблемы на личность; предубежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей значительности; порицание и осуждение собеседника.
Учитывая выше изложенное, можно утверждать, что медикам очень важно применять в своей деятельности практики уважения и внимательности по отношению к пациентам, при этом обладать гибкостью в переходе от одной позиции (доминирующей, зависимой или равноправной) к другой с учетом особенностей пациента и конкретной ситуации. Мы хотели бы дополнить картину и провели исследование с целью выявления позиций медицинских работников в процессе взаимодействия с пациентами, характер контакта, устанавливаемого в диаде «врач-пациент», а также представления о современной медицине.
В качестве объекта исследования мы рассматривали ролевые позиции и характер контакта медиков в диаде «врач-пациент». Предметом исследования стали ролевые позиции, характер контакта в диаде «врач-пациент» ординаторов ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Респонденты:
Исследование проводилось в г. Москва с сентября по ноябрь 2018 года. В нем приняли участие 200 ординаторов 1 курса ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова специализаций: педиатрия, неврология, офтальмология, хирургия в возрасте от 23 до 47 лет, средний возраст составляет 24 года. Преимущественно женщины.
Ход исследования:
Респондентам предлагалось заполнить Проективную рисуночную методику «Мои взаимоотношения с клиентом», разработанную сотрудниками Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова [2].
Результаты исследования. В ходе исследования нами были получены следующие результаты. По данным исследования во взаимодействии врача и пациента преобладает доминирующая позиция (77,79 %), которая носит деструктивный характер (52,54 %). Равноправную позицию демонстрируют 13,54 % респондентов. При этом она носит преимущественно конструктивный характер (10,17%) (рис1).
Рис.1. Ролевая позиция и характер контакта в диаде «врач-пациент»
Таким образом, можно сделать вывод, что ординаторы предпочитают занимать доминирующую позицию при общении с пациентами, которая носит преимущественно деструктивный характер. Можно предположить, что такие данные связаны со специализаций ординаторов (они преимущественно педиатры), а доминирующая позиция является адекватной. Следует напомнить, что в исследовании приняли участие ординаторы 1 года обучения, они только начинают свою практическую деятельность как самостоятельные специалисты и испытывают неуверенность (сомнениям в своих силах, страхах). Вероятно, что доминирующая позиция – своего рода защитная реакция врача (лучшая защита – нападение). Это предположение стоит проверить в дальнейшем на большей выборке респондентов (ординаторы различных специальностей, врачи с различным опытом работы).
Как мы уже отметили, почти 80% респондентов продемонстрировали деструктивный доминирующий тип взаимодействия врача и пациента, что достаточно наглядно представлено на рис.2
Рис.2. Изображение контакта в диаде «врач-пациент» ординатором-педиатром
На рисунке мы видим, что врач закрыт от пациента экраном, маской, он не смотрит на пациента. Штриховка может свидетельствовать о тревожности и страхах. При этом врач подчеркивает свою статусность: сертификат на стене и надпись «кандидат медицинских наук». Все это можно объяснить неуверенностью ординатора, стремлением иметь авторитет, соблюдением требований профессии (много документации ведется в компьютере и практически не остается времени на общение с пациентом, его осмотр и лечение). У ординатора еще нет опыта, как можно удовлетворить всем требованиям. Именно поэтому его общение носит доминирующий деструктивный характер.
Многие ординаторы продемонстрировали свое отношение к требованиям профессии, к пациентам и отношение к медицине в целом (рис.3).
Рис.3 Отношение к медицине в целом
Данная картинка говорит нам, что современная медицина напоминает цирк (собака, дети, весящие на турнике, падающий взрослый). Страхи, недоумение, тревожность со стороны врача, агрессия и негативные эмоции со стороны пациента. Требовательность пациента в связи с пациенториентированностью нашей медицины и предоставлением медицинских услуг: пациенты жаждут «качественных» услуг и всего, что вздумается (рис.4).
Рис.4 Пациентцентрированная медицина
Рис.4 наилучшим образом демонстрирует понимание пациенториентированности нашими медицинскими работниками.Ординатор представлен в виде червяка между врачом и пациентом, что свидетельствует о зависимой позиции и деструктивном контакте (эмоционально насыщенные отношения, негативного характера). Пациент в центре внимания, недовольный, требующий, агрессивный.
Выводы: Наше исследование показало, медики призваны в рамках своей профессиональной деятельности реализовать психотерапевтическую функцию врачебного взаимодействия – облегчать состояние человека, позволяющее поверить в собственные силы, выздоровление; помогающее пережить боль, дискомфорт и приспособится к новым условиям. Что реализуется посредством применения практик уважения и внимательности, которые закреплены в деятельности помогающих специалистов документально (пациенториентированная медицина). Важным направлением формирования установки на уважение и внимательность становится психолого-педагогическая работа с контингентом медицинских работников в начале профессионального становления и развитие профессиональной рефлексии в течение всей профессиональной деятельности. Проведенное нами эмпирическое исследование показало, что при взаимодействии с пациентами ординаторы 1 года обучения преимущественно занимают доминирующую ролевую позицию (около 80 %) и выстраивают деструктивный контакт (почти 53 %). Вероятно, это связано со специализацией ординаторов (педиатры), а также малым опытом, неуверенностью, страхами при вступлении в профессиональную деятельность и реализации требований современной медицины (реальность отличается от теорий). Данные предположения следует дополнительно изучить и проверить на большей выборке респондентов (разные специализации и стаж работы).
Литература:
- Кодекс профессиональной этики врача РФ (принят Первым национальным съездом врачей РФ (г. Москва, 5 октября 2012 г.)) // КонсультантПлюс: contact@consultant.ru. Свидетельство МПТР России Эл № 77-6731. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/ (дата обращения 07.11.2018).
- Проективная рисуночная методика «Мои взаимоотношения с клиентом»: учебное пособие для врачей и психологов / И.Ю. Маргошина, И.М. Никольская. СПб.: Речь, 2012. 80 с.
- Этический кодекс психолога //Российское психологическое общество. Официальный сайт профессиональной корпорации психологов России. Входит в состав IUPsyS – Международный союз психологической науки при ЮНЕСКО и Европейской федерации психологических ассоциаций (EFPA). URL: http://psyrus.ru/rpo/documentation/ethics.php (дата обращения 07.11.2018).
- Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model// The American Journal of Psychiatry. May 1980. Vol.137. P. 535 -544
