Оптимизация лечения железодефицитной анемии у беременных группы риска



Одним из актуальных вопросов современного акушерства является железодефицитная анемия (ЖДА), которая в Центрально-Азиатском регионе отнесена к разряду заслуживающих внимания патологий, с учетом выявления её во всех слоях населения, в частности у женщин фертильного возраста, особенно беременные и кормящие [3,4]. Широкая распространенность ЖДА даёт возможность большего выбора препаратов железа для лечения анемии. Наилучшими и эффективными оказались парентеральные препараты трехвалентного железа. Но, в повседневной практической деятельности остаётся рескутабельным вопрос оказания акушерской помощи роженицам, поступающим и представляющих группу высокого риска на развитие послеродовых кровотечений, снижения иммунитета в период лактации. С учетом вышеуказанного является актуальным совершенствование оказание медицинской помощи беременным женщинам, страдающим ЖДА [1,2,4].

Целью исследования явилась оценка эффективности отечественного препарата ГемоВит IMMUNNOMAX у беременных группы высокого риска.

Материал иметоды исследования: нами обследованы 53 повторнобеременных с анемией в 2017–2018гг., в возрасте 18–35 лет (22±0,3), состоявшие на учете в женских консультациях. Контрольную группу составили 10 практически здоровых беременных. Критериями отбора беременных в исследуемые группы были содержание гемоглобина 90 г/л и ниже, сывороточного железа 15 г/л и ниже, а также щелочной фосфотазы. С учетом используемых реагентов, так как показатели нормы могут варьироваться и в зависимости от реагентов, применяемых для её исследования в различных лабораториях, так как стандартизированная методика на данный момент времени отсутствует. Конкретные цифры меняются, но диапазон их колебаний, тем не менее, остается незначительным, поэтому при определении нормы можно опираться на следующие усредненные показатели:

для взрослых в возрасте до 50 лет — от 30 до 120. Эти референсные значения указаны в расчете международные единицы на литр МЕ/л. Лабораторные обследования проводились на базе НИЛ при АГМИ, под руководством профессора В. А. Алейника. Так же были изучены показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока методом допплерометрии.

Результаты исследования иих обсуждения. Анализ исхода предыдущих беременностей и родов у женщин с анемией установил прогрессирования анемии у каждой женщины с прогрессированием беременности, развитие преэклампсии, кровотечение третьего периода родов у каждой третьей и ПОНРП у 3,6 %, а также развитием синдрома отставания развития плода у 28,1 % пациенток.

Учитывая, что анемия представляет фактор высокого риска развития осложнений беременности и родов с целью антенатальной охраны плода и профилактики осложнений беременности и родов необходима оптимизация терапии данной патологии на протяжении всей гестации.

Нами было отмечено, что хроническая ЖДА у 75 % беременных протекает на фоне экстрагенитальной патологии: йододефицитных состояний, хронических желудочнокишечных и печеночных заболеваний, которые обуславливают низкую эффективность лечения препаратами железа. Исследованием показателей обмена железа было отмечено, что анемия у пациенток является железодефицитной.

В зависимости от вида антианемической терапии больные были разделены на 2 группы: из них, 20 беременных (группа сравнения), получавшие декстран железа (III) — феркайл по 2 мл в/м в течение 10 дней и 33 беременных (основная группа), получавшие лечение отечественным препаратом растительного происхождения ГемоВит IMMUNNOMAX в дозировке по 15 мл/г 3 раза в день перорально курсом от 10 до 30 дней. Курсы лечения подбирались индивидуально в зависимости от степени тяжести и проводились под контролем лабораторных показателей в амбулаторных условиях.

Для коррекции показателей вышеуказанных параметров в основной группе применялся отечественный препарат ГемоВит IMMUNNOMAX.

Изучая эффективность проводимой терапии, нами были отмечены, что уровень железа к концу лечения возрос 2,4 раза в группе сравнения и в 3,2 раза в основной группе, а уровень гемоглобина в 2,2 раза в группе сравнения и в 2,7 раза в основной группе по сравнению с исходными показателями. Но надо отметить, что уровень щелочной фосфатазы у 60 % пациенток в группе сравнения повысился в 1,5 раза уже после второго курса лечения в связи, с чем применяемый препарат был отменен. А в основной группе данный показатель был незначительно повышен, который является характерным физиологическим признаком беременности и функционирования плаценты.

Изучая показатели допплерометрии нами было отмечено при физиологически протекающей беременности (контрольная группа) наблюдается повышение диастолической скорости кровотока маточных артерий, начиная с 20 недель гестации и усиливающейся к 24 неделям гестации, а в группе сравнения данный показатель резко понижается (табл.1). Данные основной группы, после проведенной терапии, достоверных различий с показателями контрольной группы не представляли, что свидетельствует о нормальном функционировании маточных артерий на момент обследования. Усиление систолодиастолического отношения в СМА в результате повышения периферического сопротивления в маточных артериях не свойственное сроку гестации в группе сравнения дает основание судить о возможности развития ишемии маточных сосудов.

Таблица 1

Показатели допплерометрии (S/D обследуемых сосудов, см/с) 20–24 недель

Сосуды	(n=33)	(n=20)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПМА	1,96+0,01	2,20+0,10	1,97+0,02	>0,05	>0,05	>0,05
НМА	1,91+0,02	2,35+0,17	1,92+0,02	<0,05	>0,05	<0,05
АП	4,38+0,08	3,58+0,22	4,51+0,05	<0,01	>0,05	<0,001
СМА	4,20+0,08	5,62+0,37	4,31+0,06	>0,01	>0,05	<0,001

В процессе прогрессирования физиологической беременности в норме высокие показатели систолодиастолического отношения должны быть только в период 20–25 недель беременности, которые обусловлены увеличением объема циркулирующей крови матери. Во основной и контрольной группах скорость кровотока в маточных артериях в данный период беременности остается в пределах нормы, которая подтверждается показателями и других индексов на обеих маточных артериях (табл. 2, 3).

Таблица 2

Показатели допплерометрии (S-D/TAMX обследуемых сосудов, см/с) 20–24 недель

Сосуды	(n=33)	(n=20)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПМА	0,65+0,01	0,85+0,03	0,69+0,02	<0,05	>0,05	<0,01
НМА	0,67+0,02	0,79+0,08	0,64+0,02	<0,01	>0,05	<0,01
АП	1,42+0,05	1,10+0,06	1,36+0,03	<0,05	>0,05	<0,01
СМА	1,30+0,03	1,52+0,07	1,29+0,04	<0,05	>0,05	<0,01

Оценка плодово-плацентарного кровотока в группы сравнения указывает на понижение диастолического кровотока в АП не характерного сроку беременности, что объясняется проявлением защитной реакции в ответ на усиление кровотока в маточных артериях. Так же отмечается повышение и других индексов. И эти данные дают основание судить о снижении объема кровотока в МППК по сравнению с показателями контрольной и основной групп, что указывает на развитие тромбозов спиральных артерий и ишемии плаценты (табл. 2, 3).

Таблица 3

Показатели допплерометрии (S-D/S обследуемых сосудов, см/с) 20–24 недель

Сосуды	(n=33)	(n=20)	(n=10)	Достоверность
				Р1–2	Р1–3	Р2–3
ПМА	0,48+0,01	0,65+0,04	0,50+0,01	<0,01	>0,05	>0,05
НМА	0,47+0,01	0,59+0,05	0,46+0,01	<0,01	>0,05	<0,01
АП	0,79+0,02	0,68+0,02	0,80+0,02	<0,01	>0,05	<0,01
СМА	0,76+0,01	0,82+0,02	0,81+0,03	<0,05	>0,05	>0,05

ИР в обеих МА находился в пределах от 0,45 до 0,50 см/с в основной и контрольной группах, а в группе сравнения выявлена асимметрия маточного кровотока, свидетельствующая о нарушении кровотока.

Показателем становления маточно-плацентарной гемодинамики в группе сравнения является асимметрия кровотока в обеих МА. Последнее происходит за счет усиления интенсивности кровотока по одной из МА, что в свою очередь является объективным отражением ишемии плацентарных артерий.

При оценке плодово-плацентарного кровотока было отмечено наличие постоянного диастолического давления в основной и контрольной группах, тогда как в группе сравнения его повышение свойственное срокам беременности не отмечалось. Эти изменения указывают на развитие плацентарных дисфункций.

Динамические допплеровские исследования, проведенные с 20 недельного срока беременности, показали снижение резистентности маточных артерий, происходящее постепенно к 32 неделям гестации в основной и контрольной группах.

Дальнейшее исследование показывает, что скорость кровотока в этих группах, к концу недели беременности не снижается, а остается на том же уровне, что и в 28–32 недельном сроке беременности. Это подтверждается показателями и других индексов сосудистого сопротивления.

При изучении допплерометрии в динамике у беременных группе сравнения было выявлено, что с прогрессированием беременности произошло достоверное изменение этих индексов не характерных к сроку беременности.

При оценке плодово-плацентарного кровотока, было отмечено наличие постоянного диастолического кровотока в артерии пуповины с 20 недели гестации и его дальнейшее повышение по мере прогрессирования беременности в основной и контрольной группах.

В зависимости от результатов допплерометрического исследования к концу третьего триместра обследованные женщины группы сравнения были разделены на следующие подгруппы:

1. Нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод выявлено — у 52 % пациенток;
2. Снижение кровотока в маточной артерии (МА) — у 40 %;
3. Снижение кровотока в пуповинной артерии (ПА) — у 50 % беременных;
4. Сочетанное снижение кровотока в МА и ПА — у 42,6 %, при этом нарушен и плодовый кровоток;
5. Сочетанное снижение кровотока и в маточно-плацентарном и в плодовом комплексе (МППК) обнаружено у 33 %.

Выводы. Терапия ЖДА избирательно железосодержащим препаратом зачастую является недостаточно эффективным, особенно при учете показателей щелочной фосфотазы.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии, понижающей эффективность предлагаемого препарата, целесообразно применение комбинированных препаратов, оказывающих не только антианемический эффект независимо от вида анемии, но и обладающих вспомогательным и тонизирующим эффектами при лечении ЭГП, которым являлся ГемоВит IMMUNNOMAX.

При изучении фетальной гемодинамики при акушерской патологии мы убедились в отсутствии специфических нозологических признаков по сравнению с физиологическим течением. Выраженность ответной реакции СМА зависит не от вида патологии, а от ее тяжести, а сам характер ответной реакции указывает на универсальный механизм адаптации плода к изменяющемуся качеству жизни.

Терапия ГемоВит IMMUNNOMAX показала себя эффективным и безопасны методом лечения ЖДА, резистентной к ферротерапии.

Литература:

1. Асадов Д. А., Сабиров Д. М., Нажмитдинов А. М., Тагиров Ч. И. клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению ЖДА. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.-Ташкент, 2004, № 3, -С.2–8.
2. Бахрамов С. М. О достижениях в изучении важных аспектов распространенных форм анемии в Узбекистане за последнее двадцатилетие. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.-Ташкент, 2004, № 2–3, -С.26–27.
3. Джаббарова Ю. К. Совершенствование ведения беременных страдающих железодефицитной анемией. // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.-Ташкент, 2013, № 3В, -С.17–18.
4. Маниезова Г. М., Исмаилова З. У. Изучение системы гемостаза беременных с антифосфолипидным синдромом в зависимости от метода лечения // Международный научный журнал «Молодой учёный». — Москва, 2017 № 24 (158). — С. 55–57.
5. Исмаилова З. У., Маниезова Г. М. Некоторые параметры цитокинового статуса у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом и антифосфолипидным синдромом // Международный научный журнал «Молодой учёный». — Москва, 2017 № 24 (158). — С.62–64.
6. Нажмутдинова Д. К., Маниезова Г. М. Опыт применения серрата при лечении антифосфолипидного синдрома // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья — Ташкент, 2013 № 3-В. — С.86–87.
7. Нажмутдинова Д. К., Маниезова Г. М., Ортикова Ф. М., Мамасидикова Д. М. Особенности фетоплацентарной гемодинамики первородящих беременных при физиологической и осложненной антифосфолипидным синдромом беременности // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья — Ташкент, 2013 № 3-В.С.28–29. (14.00.00 № 14)
8. Нажмутдинова Д. К., Маниезова Г. М. Опыт применения серрата при лечении антифосфолипидного синдрома// Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья — Ташкент, 2013 № 3-В.С.86–87. (14.00.00 № 14)
9. Шаповаленко С. А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-Москва, 2001, -С.43–47.