Актуальность: Репродуктивные потери представляют собой невосполнимую утрату, поскольку нерожденные дети являются безвозвратной потерей человечества [2].
Неразвивающаяся беременность касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание, цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого [4].
Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным прогнозом, поскольку значительная часть перенесённых ранее эпизодов замершей беременности впоследствии «переформатируется» в привычное невынашивание [5,6].
Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20 %. В структуре невынашивания частота неразвивающейся беременности составляет 45–88,6 % от числа выкидышей на ранних сроках [1].
Генез неспособности матки к плодоизгнанию при неразвивающейся беременности весьма разнообразен и не всегда поддается объяснению.
Актуальность данной проблемы диктует необходимость изучить причины и разработать мероприятия по снижению и профилактике развития неразвивающейся беременности.
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме, причина замершей беременности остается неясной.
Вместе с тем, выяснение причин потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения, так как, только зная причины и понимая патогенез неразвивающейся беременности, можно успешно проводить лечение, в противном случае оно становится симптоматическим, часто неэффективными.
Цель работы:
Выявить этиологические факторы неразвивающейся беременности, особенности аборта у пациенток с замершей беременностью и разработать рекомендации для профилактики и борьбы с этой патологией.
Задачи:
- Определить частоту встречаемости неразвивающейся беременности по данным стационарных карт пациенток гинекологического отделения ОКБ г. Караганды.
- Провести анализ акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с неразвивающейся беременностью, выяснить факторы, которые способствовали развитию.
- Выявить наличие и структуру экстрагенитальной патологии, инфекций, передающихся половым путем, гинекологических заболеваний у женщин с гибелью эмбриона
- Определить в каких случая прерывание беременности проводилось оперативным путем, выяснить причины
- Разработать меры профилактики и рекомендации для предупреждения возникновения неразвивающейся беременности у женщин.
- Выявить фактор риска, способствующий развитию неразвивающейся беременности, для дальнейшего проспективного исследования
Материал и методы исследования: На основе ретроспективного анализа карт стационарных больных (уч. форма 003/у) гинекологического отделения ОКБ г. Караганды было проведено исследование, охватившее 712 случаев неразвивающейся беременности за период 2016, 2017гг.
Для осуществления нашего исследования были проанализированы методом сплошной выборки 3476 историй болезней, из которых были выбраны 712 историй с неразвивающейся беременностью в сроке до 22 недель, среди которых 663 (93 %) случая по типу гибели эмбриона и 49 (7 %) случаев по типу анэмбрионии.
Во всех случаях диагноз неразвивающейся беременности ставился на основании УЗИ, когда пациенты проходили данное исследование для подтверждения срока беременности, но чаще всего при появлении тянущих болей внизу живота (в 68 % случаев) на фоне задержки менструаций, в 13 % при появлении кровянистых выделений из половых путей и только в 19 % беременные не предъявляли никаких жалоб.
По срокам беременности в 89 % случаев неразвивающаяся беременность приходится на сроки гестации до 9 недель, из них практически 60 % приходится на срок 5–6 недель беременности (Рис.1). Важно отметить, что почти 89 % беременных женщин не состояли на учете по беременности в поликлиниках, тем самым не были проведены профилактические мероприятия.
Рис. 1. Структура сроков неразвивающейся беременности
Возраст пациенток колебался от 17 лет до 44 лет, наиболее чаще наблюдались в возрасте от 18 до 29 лет — 67,9 %.
При подробном изучении гинекологического анамнеза женщин, было определено, что у 354 беременных женщин в анамнезе уже были артифициальные аборты (49,7 %), у 72 — самопроизвольные выкидыши (10,1 %), 69 — неразвивающиеся беременности (9,7), в 5 случаях — внематочная беременность (0,7 %) и в 210 — отсутствовали какие-либо отягощенные обстоятельства (Рис. 2).
Рис. 2. Структура гинекологического анамнеза у пациенток с неразвивающейся беременностью
Среди гинекологических заболеваний на первом стоят хронические воспалительные заболевания придатков- 33 %, затем эрозии шейки матки 10,9 %), которые в большинстве случаев диагностируются при поступлении. (Рис.3).
Рис. 3. Структура гинекологической патологии у пациенток с неразвивающейся беременностью
В структуре заболеваний, передающихся половым путем, лидирующее место занимает кандидоз -10.9 %, после него ЦМВИ-2,9 %, следом ВГП-1,7 %.
Из 197 случаев самый высокий процент экстрагенитальной патологии приходится на анемию, затем на заболевания мочевыделительной системы (пиелонефриты, циститы) (Рис.4). Считают, что экстрагенитальные заболевания способствуют снижению иммунологической защиты, увеличивают вероятность соматической мутации клеток, повышают риск развития неразвивающейся беременности.
Рис. 4. Структура экстрагенитальных заболеваний у пациенток с неразвивающейся беременностью
При обнаружении неразвивающейся беременности всем пациенткам была проведена эвакуация плодного яйца путем инструментального опорожнения полости матки — кюретажем (21,6 %) и путем медикаментозного аборта (78,3 %). Обращают на себя внимание результаты гистологических исследований полученного материала — некроз децидуальной ткани, признаки диффузного эндометрита (что косвенно может говорит о наличии имеющегося хронического эндометрита).
Выводы: Изучив истории болезней беременных женщин, можно сделать вывод, что каждая 5-я женщина обратилась за стационарной помощью с замершей беременностью. В 93 % случаях замершая беременность протекает по типу гибели плода, и только 7 % приходится на отсутствие эмбриона.
Почти 60 % всех замерших беременностей приходится на ранние сроки беременности 5–6 недель, и практически единичный случай в сроке 20 недель.
Влияние экстрагенитальных заболеваний на неразвивающуюся беременность не нашло своего подтверждения.
Таким образом, на основании проведенного исследования необходимо отметить, что причинами развития неразвивающейся беременности чаще становятся воспалительные заболевания органов малого таза.
Важно отметить, что 49,7 % женщин с неразвивающейся беременностью в прошлом имели аборты, которые способствовали хронизации воспалительного процесса органов малого таза.
На основании приведенного анализа, можно сделать вывод, что неразвивающаяся беременность является достаточно серьезной патологией. При ее формировании необходимо провести углубленное обследование пациентки для выяснения причины гибели эмбриона.
Рекомендации:
- Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить в условия ПМСП с целью предгравидарной подготовки:
– скрининговое обследование, включающее обследование на ИППП;
– проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп риска по врожденной и наследственной патологии;
– при беременности показано УЗИ
– при инфекционном процессе проводить противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, нормализацию нарушений свертывающей системы крови
- При выполнении указанных мероприятий и правильном ведении таких пациенток повышается вероятность сохранения беременности.
Литература:
- Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой 2014г.
- Динамика и тенденции репродуктивных потерь в Рязанской области. Medvedeva O. V., Petrova E. I. // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова 2013. № 2. С. 79–81.
- «Неразвивающаяся беременность» Методические рекомендации МАРС — Москва, 2015
- «Невынашивание беременности» — Клинические протоколы диагностики и лечения МЗ РК, 2016 г.
- Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины»:Информационный тень / Под ред. В. Е. Радзинского. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014Радзинский В. Е., Димитрова В. И., Майскова И. Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
- ACOG’s Guide to Managing Miscarriage: Follow PatientPreference. Updated clinical management of early pregnancyloss focuses on patient choice / Ed. S. Gupta. Medpageto-day, 04.22.2015.
- Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss / ThePractice Committee of the American Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril. 2012
- Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012.
