Множественная миелома (ММ) — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтраций костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке и/или моче и остеолитическими поражениями костей [1,2]. Заболеваемость ММ постоянно увеличивается [5,6,7,8,9]. В лечении ММ достигнуты определенные успехи, позволяющие увеличить продолжительность жизни пациентов с этим неизлечимым заболеванием. Высокодозовая химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является стандартной опцией и проводится в первой линии. В настоящее время процедура аутоТГСК отработана до мельчайших подробностей: строго выверены показания к ее выполнению, разработаны протоколы ведения больных в предтрансплантационный и посттрансплантационной периоды, изучены возможные осложнения. Перед выполнением аутоТГСК реципиенту проводят кондиционирование, в процессе которого под воздействием цитостатических препаратов в больших дозах достигается как эрадикация собственного кроветворения реципиента (нормального и злокачественного клона) [4].
В течение нескольких месяцев после трансплантации реципиент переживает состояние, которое характеризуется глубокой миелосупрессией и иммунодефицитом. В связи с этим серьезной проблемой как раннего, так и позднего посттрансплантационного периода являются инфекционные осложнения. Из этого вытекает и актуальность исследования по данному вопросу.
Актуальность исследования
В связи с имеющими место быть процессами глубокой миелосупрессии и иммунодефицита изучение частоты и характера инфекционных осложнений у реципиентов гемопоэтических клеток, возникающих в различные сроки после трансплантации, а также анализ микрофлоры, вызывающей эти осложнения, является высоко актуальным для клинической онкогематологии.
Цель и задачи исследования
Основной целью, предлагаемой вниманию читателя исследовательской работы, является определение частоты, характера, локализации инфекционных осложнений у реципиентов гемопоэтических клеток после трансплантации, а также изучение спектра микроорганизмов, вызывающих эти осложнения.
В связи с этим, в рамках исследования были поставлены следующие задачи:
- Изучить частоту и характер инфекционных осложнений после трансплантации гемопоэтических клеток.
- Изучить корреляцию развития инфекционных осложнений в зависимости от возраста и пола пациентов с ММ.
- Изучить процентное соотношение возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам.
Объект и предмет исследования
В исследование включены 59 пациентов с множественной миеломой, находившихся на лечении в отделении онкогематологии и ТКМ на базе КФ UMC «ННЦОТ» с декабря 2010 года по декабрь 2018 года. В этой группе отмечено 34 женщин и 25 мужчин. Медиана возраста больных ММ составляет 53 года.
Информационная база исследования
Информационная база данного исследование основывается на изучении историй болезни и амбулаторных карт 59 больных, а также на существующей академической литературе по данной проблематике.
Новизна исследования
На сегодняшний день существуют множество работ, посвященных инфекционным осложнениям после ТГСК, однако новизна данной работы заключается в том, что исследователи пытаются изучить данную тему на основе пациентов с множественной миеломой после ТГСК. Учитывая то, что на базе КФ UMC «ННЦОТ» в г. Астане осуществляется наибольшее количество трансплантаций в Республике Казахстан, практическая направленность и актуальность данного исследования не подлежит сомнению.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Значимость данного исследования заключается в определении рисков развития инфекционных осложнений, предполагаемых возбудителей и проведения превентивного эмпирического лечения против них. Результаты исследования будут применимы в лечении, основываясь на предварительную частоту развития инфекционных осложнений и проведение симптоматической терапии.
Основное содержание и результаты исследования
В ходе исследования было выявлено, что в 8 случаях посттрансплантацонный период проходил относительно без септических осложнений. По отношению к общему числу пациентов это выражается в 13,5 %. В зависимости от пола данное количество распределяется в соотношении 5:3 в пользу женского пола. В остальных же 51 случаях были диагностированы различные посттрансплантационные осложнения. Во всех 51 случаях присутствовала фебрильная нейтропения.
Рис. 1. На данной диаграмме представлено общее количество пациентов с развившимися септическими состояниями на основе разделения их по полу и возрасту
На основе выделенной микрофлоры были установлены следующие данные
– Выявлены по 4 случая, при которых возбудителями являлись «Burkholderia cepacia» и «Staphylococcus epidermidis».
– В 3 случаях возбудителем являлась «Escherichia coli».
– 2 случая возбудителем был «Acinetobacter baumanii».
– 1 случай был определен возбудитель «Stenotrophomonas maltophilia».
Рис. 2. На данной диаграмме представлено процентное соотношение выявленных возбудителей у пациентов с Грам «-» или Грам «+» сепсисом.
В 12 случаях было диагностированы мукозиты, что составляет 23,5 % от общего числа осложнений. Основную долю составляли мукозиты 2 степени, которые были диагностированы у 8 пациентов. Также были диагностированы по 2 случая мукозитов 1 и 3 степени.
– В 5 случаях была диагностирована двухсторонняя пневмония.
– 5 случаев аспергиллеза легких
– 2 случая герпетической инфекции.
– По 1 случаю парапроктита и анальной трещины
Также в ходе исследования было изучен эффект антибиотиков на развитие инфекционных осложнений. Основным назначаемым антибиотиком при диагностике инфекционного осложнения по протоколу лечения является Тазобактам + Пиперациллин в дозировке 4,5 гр 4 раза в сутки в/в. У 33 пациентов применение данного антибиотика было достаточно, чтобы купировать фебрильную нейтропению и возможное развитие осложнения. К 3 дню температура возвращалась в норму. У 8 пациентов отсутствовал эффект от применение данного антибиотика. В 3 случаях была назначена комбинация Тазобактам + Пиперациллин с Амикацином 1,5 гр 1 раз в сутки. Снижение температуры наблюдалось к концу 1 суток. В остальных 5 случаях происходила замена Тазобактам + Пиперациллин на Меропенем 1 гр*3 раза в сутки. Положительный эффект наблюдался на 2 сутки.
Рис. 3. На данной диаграмме указано процентное соотношение эффективность комбинации Тазобактам + Пиперациллин
Стоит отметить тот факт, что в 10 случаях был летальный исход. Причинами, которых являлись прогрессирование основного заболевания и рефрактерный септический шок.
Вывод
В ходе проведённого исследования было установлено, что в 86,5 % возникают инфекционные осложнения. На основе миелосупресии возникает состояние фебрильной нейтропении, а в дальнейшем происходит присоединение других инфекционных осложнений.
- На основании базы данных было выявлено преобладание развития инфекционных осложнений у пациентов женского пола и в возрасте в промежутке 50–60 лет.
- На основании выделенной флоры было установлено, что преобладающей флорой являются «Burkholderia cepacia» и «Staphylococcus epidermidis». Далее по убыванию: «Escherichia coli», «Acinetobacter baumanii», «Stenotrophomonas maltophilia».
- В 12 случаях было диагностированы мукозиты, что составляет 23,5 % от общего числа осложнений. Основную долю составляли мукозиты 2 степени, которые были диагностированы у 8 пациентов. Также были диагностированы по 2 случая мукозитов 1 и 3 степени.
- Базисная антибиотикотерапия проявила эффективность в 79 % случаях. В 21 % была необходимость дополнения или замены другими антибиотиками.
Литература:
- Множественная миелома. Информационное письмо для врачей гематологов, терапевтов, врачей-интернов, клинических ординаторов. г. Ростов-на-Дону, 2012–22 стр.
- Абдулкадыров K. M. Клиническая гематология. Справочник. Спб.: «ПитерПринт»,2006.
- Вотякова О. М., Демина Е. А. Множественная миелома // Клиническая онкогематология / под ред. М. А. Волковой, 2-е изд. М.: Медицина, 2007. С.847–871
- Karl G. Blume, Stephen J. Forman, Frederick R. Appelbaum The Evaluation and Counseling of Candidates for Hematopoietic Cell Transplantation // Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation Frederick R. Appelbaum, Stephen J. Forman, Robert S. Negrin, Karl G. Blume. United Kingdom, 2015.
- Андреева Н.Е, Балакирева Т. В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии: в 3-х т. Т.2 / под ред. А.И Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2003. С. 151–184
- Анализ результатов лечения больных множественной миеломой / В. В. Войцеховский [и др.] // Дальневост.мед.журн 2007 № 1 С.47–50
- Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. (2014) Cancer statistics. Cancer J. Clin., 64: 9–29.
- Haematopoietic stem cell Trancplantation. The EBMT Handbook. 6th Edition, 2012.
- Kyle R. A., Therneau T. M., Rajkumar S. V. et al. (2014) Incidence of multiple myeloma in Olmsted County, Minnesota: Trend over 6 decades. Cancer, 101(11): 2667–2674.
- База данных пациентов с множественной миеломой после ТКМ, 2011–2018, архив КФ UMC ННЦОТ, 2018.
