К вопросу стандартизации оценки степени тяжести и классификации рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки



Существующие критерии оценки степени тяжести рубцово-язвенного стеноза (РЯС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) были сформулированы ещё в 70-х годах прошлого века на основе комплексной оценки нарушений гомеостаза, эвакуаторной и моторной функций желудка [12,5,10,16,1].

Наиболее известной и широко используемой классификацией степени тяжести РЯС ДПК является классификация Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга (1979) в которой авторы выделяют 4 степени стеноза (формирующийся, компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный) на основе комплексной оценки клинических, рентгенологических, эндоскопических методов и оценке моторной функции желудка методом иономанометрии [10].

В дальнейшем Ю. М. Панцырев исключил стадию формирующегося стеноз из классификации и предложил оценивать моторную функцию желудка методом электрогастроэнетрографии (таблица 1) [3].

Таблица 1

Классификация язвенного пилородуоденального стенозаЮ.М.Панцырева (2009)

Исследования	Стадия стеноза
	Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
Клинические	Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержимого	Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (-и-), застойное содержимое. Лечение уменьшает объём аспирируемого содержимого	Рвота не облегчает состояние, её может не быть. Состояние больного тяжёлое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопро-теинемия,гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке
Рентгенологические	Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч	Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12–24 ч	Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч
Эндоскопические	Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0–0,5 см	Желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 1,0–0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации	Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала
Моторная функция желудка (электрогастроэнтерография)	Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма «голодных» сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации	Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в телё и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации	Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации

Однако, если клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики РЯС ДПК были широко доступны в клинической практике, то высоко-технологичные методы оценки моторики желудка являлись сложными, как для осуществления, так и клинической оценки (интерпретации полученных данных), что делало их применение в широкой клинической практике недоступными.

Несовершенными были и сами эти методы. Результатом этого является широко распространённая косвенная оценка степени тяжести нарушения моторной функции желудка у больных с РЯС ДПК, основанная на результатах рентгенологической оценки нарушения ЭФЖ и степени тяжести нарушения гомеостаза [2].

До настоящего времени остаётся неопределённым и само понятие компенсации РЯС ДПК, что не позволяет индивидуализировать лечебную тактику и допускает наличие таких неопределённых оценок как «субкомпенсированный» стеноз, также отсутствует четкость в определении компенсации эвакуаторной функции желудка (ЭФЖ) и моторики желудка [18,6,13,11,9]. Отсутствие чётких критериев компенсации РЯС ДПК на основе современных методов исследования моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к существенным разногласиям в определении показаний к осуществлению антацидных операций (резекции желудка и ваготомии), отсутствию единых критериев оценки результатов хирургического лечения.

Это также обуславливает значительные несоответствия в данных различных авторов о результатах оперативного лечения РЯС ДПК [7,15,9,17]. Появление новых, доступных для широкого клинического применения, неинвазивных электрофизиологических методов исследования моторики всех отделов ЖКТ, таких как периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ), дало возможность не только подробно описать возникающие при РЯС ДПК нарушения моторики желудка и кишечника с определением критериев и степеней декомпенсации моторики, но и создать на основе показателей ПЭГЭГ математические модели этих изменений с компьютерными диагностическими программами, что позволило решить наиболее сложную проблему классификации РЯС ДПК [4].

Эти же исследования показали невозможность использования понятия «субкомпенсация» при оценке моторики желудка, поскольку она может иметь только компенсированный или декомпенсированный характер [4].

Множественность классификационных критериев с их диссоциированным характером изменений делает невозможным однозначное определение степени тяжести РЯС ДПК и требует четкого указания степени нарушения каждого из оцениваемых параметров (гомеостаза, ЭФЖ и моторики ЖКТ и т. д.)

К аналогичным выводам о невозможности объединения разнородных диагностических критериев, необходимости индивидуализации классификационных подходов пришли исследователи в других областях медицинской науки, что привело к созданию комплексных международных классификаций заболеваний таких как TNM, СЕАР, ISGPS и другие.

В классификации Ю. М. Панцырева (2009) также не отражены и другие широко распространённые способы постановки диагноза РЯС, такие как интраоперационная диагностика, что широко распространено в ургентной хирургии [3].

Для выбора метода оперативного лечения имеют существенное значение сочетание РЯС ДПК с язвенной болезнью (ЯБ) желудка, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ранее выполненные операции на желудке и ДПК.

Для определения возможности осуществления оперативного вмешательства на ДПК и выбора его объема, при осложнённой ЯБ ДПК, имеет существенное значение ответ пациента на антисекреторную терапию (АСТ) и возможность ее осуществления в послеоперационном периоде. Это требует включения в классификацию оценки состояния кислото-нейтрализующей функции желудка, оценки изменения интрагастрального pH в ответ на введение ингибиторов протонной помпы (ИПП), и оценки полиморфизма генов цитохрома P450 (CYP2C19) отвечающих за метаболизм ИПП.

Таким образом, для эффективного планирования и осуществления лечения пациентов с РЯС ДПК, а также для сравнения его результатов необходима стандартизация критериев оценки степени тяжести нарушения (декомпенсации) ЭФЖ, гомеостаза, моторики желудка и основных факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения осложнённой ЯБ ДПК в виде современной классификации РЯС ДПК.

Считаем, что такая классификации должна включать элементы, отражающие лечебную тактику, обоснование объема и характера оперативного вмешательства на ДПК, показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка, а также стандартизацию показателей моторики желудка с возможностью сравнения функциональных результатов и критерии, определяющие эффективность проводимой АСТ.

Считаем, что указанная классификация может быть представлена следующим образом:

1. Локализация ихарактер РЯС:

– Привратник (без миосклероза, миосклероз до 1/3 окружности, миосклероз 2/3 окружности и более)

– ДПК (отделы — юкстапилорический, базальный, корпоральный, апикальный, постбульбарный)

– Сегментарный/тубулярный

2. Способ диагностики РЯС: (Эндоскопический, рентгенологический, интраоперационный (при экстрадуоденальной диагностике / при интрадуоденальной диагностике)
3. Стадия стеноза:

– Воспалительная (язвенная)

– Рубцово-язвенная

– Рубцовая

4. Эндоскопические критерии степени РЯС ДПК (таблица 2)

Таблица 2

Эндоскопические критерии степени РЯС ДПК

Степени РЯС ДПК
I степень	II степень	III степень
Привратник округлый (не деформирован), функция сохранена (смыкается полностью). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения в области привратника и (или) луковицы ДПК. Отмечается умеренное сужение просвета привратника или ДПК. При инсуффляции воздуха стенки луковицы ДПК расправляются не полностью. Эндоскоп свободно проходит через привратника и луковицу ДПК.	Функция привратника нарушена (спазм или дилатация). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения со стороны привратника и ДПК. Отмечается выраженное сужение просвета и деформация луковицы ДПК в зоне РЯС. Имеются признаки формирования престенотических псевдодивертикулов. Зона стеноза с трудом проходима для эндоскопа диаметром 10 мм.	Привратник резко сужен или имеется полная его дилятация. Имеются выраженные престенотические псевдодивертикулы ДПК, антрализация надстенотического отдела луковицы ДПК. Зона стеноза не проходима для эндоскопа. Просвет ДПК отчётливо не определяется на фоне рубцово-язвенной деформации.

*— модифицированные критерии Н. М. Кузина и соавт., (2007).

5. Сочетанные язвенные осложнения: Перфорация, кровотечение, пенетрация
6. Сочетанные язвенные поражения: Язвы ДПК (локализация), язва желудка.
7. Сочетание сгрыжей ПОД: да / нет
8. Раннее выполненные операции на желудке иДПК: да (указать какие)/ нет
9. Признаки клинической декомпенсации РЯС ДПК (Наличие ограничения приема пищи по объему, характеру и частоте): да / нет

10. Степень нарушения ЭФЖ (модифицированные критерии М. И. Кузина и соавт. (1985) (таблица 3)

Таблица 3

Рентгенологические критерии нарушения ЭФЖ

Компенсированная ЭФЖ	Степень нарушения ЭФЖ
Отсутствует изменение характера питания, отсутствует рвота	I степень	II степень	III степень
	Эвакуация из желудка начинается сразу. Через 1 ч в желудке 2/3 бария. Через 2 ч в желудке 1/2–1/3 бария. Через 24 ч желудок пуст.	Эвакуация из желудка начинается через 5–20 мин. Через 1 ч в желудке 3/4 бария. Через 2 ч в желудке 2/3 бария и более. Через 24 ч в желудке остатки бария	Эвакуация начинается после стенотической перистальтики. Через 1 ч небольшое количество контрастного вещества эвакуируется из желудка. Через 2 ч в желудке 3/4 бария. Через 24 ч в желудке 1/3 контрастного вещества и более

11. Критерии компенсации гомеостаза (таблица 4)

Таблица 5

Компенсация показателей гомеостаза

Компенсация гомеостаза	Водный баланс		Электролитный баланс			Белковый баланс
	Проба Мак-Клюра-Олдрича (мин.)	Суточный диурез, (мл)	K (ммоль/л)	Na (ммоль/л)	Cl (ммоль/л)	Общий белок (г/л)
Компенсация	более 45	более 1100	выше 3,5	выше 135	выше 97	более 64
Декомпенсация	менее 45	менее 1100	ниже 3,5	ниже 135	ниже 97	менее 64

12. Критерии истепень компенсации моторики желудка (таблица 5)

Таблица 5

Компенсация моторики желудка иЖКТ*

Степень компенсации моторной функции желудка		Показатель компенсации ЭА ЖКТ	Показатель компенсации ЭА желудка	Критм желудка (базальный)
Компенсация		Больше 1,5	Больше 2,0	-
Декомпенсация	I ст.	0,5±0,2	0,5±0,2	9,00±2,0
	II ст.	0,7±0,2	0,7±0,2	5,5±1,5
	III ст.	1±0,2	1±0,2	3,0±1,0

* Примечание (возможна автоматизированная диагностика по данным ПЭГЭГ с использованием компьютерной программы «DiaSten» с вероятностью распределения пациентов в группы 92,6 %)

13. Полиморфизм гена CYP2С19: «дикий тип», быстрые метаболайзеры омепразола (отсутствие мутаций в гене CYP2C19 или наличие одной мутации (wt/wt или wt/m1, wt/m2); медленные метаболайзеры омепразола (наличие мутацийдвух мутаций (m1/m1 и m1/m2)
14. Показатели интрагастрального рН-мониторинга:

– Степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка [1]

Таблица 6

Степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка

рНмакс (антрум)-рНмин (тело)	Заключение
4,0 и более	Компенсированная функция
1,5–3,9	Субкомпенсированная функция
менее 1,5	Декомпенсированная функция

– Метаболизм ингибиторов протонной помпы (определяется присохранённой или восстановленной кислото-нейтрализующей функции желудка):

– Быстрый метаболизм омепразола (Средняя продолжительность регистрации рН >4,0 в теле желудка менее 400±100 минут;

– Медленный метаболизм (Средняя продолжительность регистрации рН >4,0 в теле желудка более 600 минут.)

*при сохранённой (восстановленной) кислото-нейтрализующей функции желудка

15. Контаминация HelicobacterPylori: HP положительный; HP отрицательный

Выделение нами указанных критериев предлагаемой классификации обусловлено следующими обстоятельствами.

Точное указание локализации РЯС позволяет определить характер и объем оперативного вмешательства на ДПК. В то же время разные методы диагностики имеют разную диагностическую значимость, что требует учитывать при постановке диагноза.

Определение стадии стеноза влияет на тактику лечения в аспекте назначения АСТ и возможности уменьшения стенотических проявлений на фоне её проведения.

Эндоскопические критерии степени стеноза ДПК предлагаем определять по предложенной нами модифицированной классификации Н. М. Кузина (2007).

Сочетание РЯС с другими осложнениями ЯБ ДПК определяет характер и объем оперативного вмешательства, а также предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Сочетание РЯС ДПК с ЯБ желудка определяет необходимость осуществления резекции желудка.

Сочетание РЯС ДПК с грыжей ПОД определяет необходимость восстановления арефлюксной функции кардии путем выполнения СПВ.

Указание на ранее выполненные операции на ДПК важно для решения вопроса о необходимости осуществления и для выбора объёма предстоящего оперативного лечения.

Определение клинической компенсации РЯС ДПК основано на 3-х основных клинических критериях, которые и являются определяющими для осуществления оперативного лечения — ограничение приёма пищи по характеру (жидкая, твердая), объёму и частоте приёма.

Дополнительными клиническими симптомами являются рвота, боли в эпигастрии и клинические проявления нарушения гомеостаза, которые могут изменяться на фоне изменения характера и объема питания, создавая ложное представление о «компенсации» РЯС ДПК, что приводит в дальнейшем к декомпенсации гомеостаза.

При изменении этих параметров комплексно рассматривается вопрос о необходимости лечения пациентов — медикаментозном (у пациентов с воспалительной стадией стеноза) или оперативном (при рубцовой и рубцово-язвенной стадии).

Определение ЭФЖ является обязательным для пациентов с РЯС ДПК и осуществляется на основании общепринятых рентгенологических критериев по степеням её нарушения [8]. Возможно изменение этих критериев при использовании иных методов определения ЭФЖ, таких как гастросцинтиграфия.

Оценка основных показателей гомеостаза определяет продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки пациентов. Нарушение гомеостаза является как фактором риска осуществления операции, так и развития послеоперационного функционального гастростаза (ПФГ) [19]. Пациент перед оперативным вмешательством должен быть компенсирован (или в максимальной степени компенсирован) по этим основным критериям.

Степень компенсации дооперационной моторики желудка и ЖКТ, определяет степень её тяжести после СПВ, вероятность развития и тяжесть ПФГ.

В ранее опубликованных нами работах уже было указано на возникновение ПФГ только у пациентов с декомпенсированным характером дооперационной моторики желудка и ЖКТ [4]. III степень декомпенсации дооперационной моторики желудка мы считаем «группой риска» развития тяжелого ПФГ и атонии желудка.

Такое разделение пациентов по степени нарушения моторики желудка и ЖКТ позволяет стандартизировать сравнение результатов выполнения СПВ у пациентов с РЯС ДПК.

Полиморфизм CYP2C19 является определяющим фактором метаболизма ИПП, что важно, как для планирования осуществления АСТ, так и определения объема хирургического лечения, поскольку при невозможности осуществления эффективной АСТ необходимо обеспечивать антацидный эффект путём оперативного снижения кислото-продуцирующей функции желудка.

Однако, известно, что диффузные поражения печени, печеночная недостаточность обуславливают снижение биохимической активности ферментных систем печени и приводят к переходу значительной части пациентов из категории «быстрых» в «медленные» метаболайзеры омепразола. Эти изменения выявляются по данным интрагастрального рН-мониторинга максимально на 5-е сутки приема ИПП.

Контаминация HP также является общепризнанным фактором язвообразования в желудке и ДПК и обуславливает необходимость проведения эрадикационной терапии с целью снижения риска возможного рецидива ЯБ, что важно для осуществления органосохраняющих оперативных вмешательств на ДПК.

Нарушение ЭФЖ у пациентов с РЯС ДПК обуславливает нарушение кислото-нейтрализующей функции желудка, что является одним из определяющих факторов эффективности АСТ. Определение её необходимо для решения вопроса о целесообразности её дооперационного проведения.

Показатели дооперационной моторики желудка по данным ПЭГЭГ по характеру (компенсированная, декомпенсированная) и степени декомпенсации предложены нами на основании их дискриминантного анализа. Более точное определение состояния дооперационной моторики желудка по показателям ПЭГЭГ возможно с использованием предложенной нами компьютерной программы диагностики состояния моторики желудка у больных с РЯС ДПК (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016614008)

Таким образом, мы считаем, что современное представление о РЯС ДПК, развитие методов его диагностики и определения характера возникающих нарушений гомеостаза, ЭФЖ и моторики желудка и кишечника, необходимость обязательного учета сведений о ранее выполненных операциях на желудке и ДПК, полиморфизме CYP2C19, контаминации НР, состоянии кисло-нейтрализующей функции желудка и др. не могут укладываться в традиционное единое представление о компенсации или декомпенсации РЯС ДПК и требуют детализации в современной классификации для четкого обоснования лечебной тактики, показаний к оперативному лечению, выбора объема и характера операции, стандартизации с целью объективного сравнения результатов лечения.

Предложенная нами модифицированная классификация РЯС ДПК Ю. М. Панцырева (2007) позволяет индивидуализировать подходы к хирургическому лечению РЯС ДПК и требует дальнейшего совершенствования и дополнения.

Литература:

1. Агейчев В. А., Панцырев Ю. М., Чернякевич С. А. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза / Под ред. А. Л. Микаеляна. — Ереван: Айастан. 1985. — 217 с.
2. Дидигов, М. Т. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки / М. Т. Дидигов, В. М. Дурлештер, Г. К. Карипиди, Я. В. Канксидис //Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 3 (138). — С. 54–57.
3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под. ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. II. — 832 с. — (Серия «Национальные руководства»)
4. Косенко П. М., Вавринчук С. А., Бояринцев Н. И., Куликов Л. К., Попов А. И. Функциональный гастростаз у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией // Доказательная гастроэнтерология. — 2019. — № 1. С.
5. Кукош В. И., Чернявский А. А., Черемухин Л. Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. — М.: Медицина, 1970. — 176 с.
6. Курыгин А. А., Румянцев В. В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. — СПб: Гиппократ, 1992. — 303 с.
7. Кузин Н. М., Окоемов М. Н., Майорова Ю. Б. Хирургическое лечение больных с язвенными пилородуоденальными стенозами — М.: Медицина, — 2007. — 160 с.
8. Кузин М. И., Помелов B. C., Алексеев А. А., Булгаков Г. А., Сальман М. М., Графская Н. Д. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенного стеноза // Хирургия. — 1985. — № 2. — С. 3–10.
9. Оноприев В. В. Патогенез моторно-эвакуаторных нарушений и механизмы компенсации при хирургической коррекции стеноза двенадцатиперстной кишки (экспериментально — клиническое исследование): дис. …д-ра. мед. наук. –М., 2004. -404с.
10. Панцырев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложнённых дуоденальных язвах. — М.: Медицина, 1979. — 159 с.
11. Панцырев Ю. М., Чернякевич С. А., Михалёв А. И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. — 2003 — № 2. — С. 34–37.
12. Поляков Н. Г. Пилородуоденальные стенозы как осложнение язвенной болезни (классификация, патоморфология, лечение): автореф. дис.... канд.мед. наук. — Киев, 1964. — 19 с.
13. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. — М. -Н. Новгород: Мед. кн.: НГМА, 2000. — 377 с.
14. Рапоппорт С. И. pH-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. -М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 208 с
15. Рудик А. А. Сравнительные результаты различных видов оперативного лечения при осложнённой дуоденальной язве: дис. … д-ра. мед. наук — Хабаровск, 2001. — 331 с.
16. Саенко В. Ф., Пустовит А. А. Селективная проксимальная ваготомия с дуо-денопластикой в хирургии язвенного дуоденального стеноза // Клин. хир. — 1981.-№ 4.-С. 36–40.
17. Усков И. А., Крылов Н. Н., Постолов П. М., Кузин Н. М. Гастросцинтиграфия в оценке эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после хирургического лечения //Мед. радиол. — 1984. — Т. 29, № 7. — С. 14–20.
18. Чернякевич С. А., Михалев А. И., Зелинский Б. И. Механизмы нарушений моторной и эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995 — № 3. — С. 254–255.
19. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Богопольский П. М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Практическая медицина, 2016. -352 с.