Нейропатическая боль довольно часто встречается в практике и плохо поддается лечению. Варианты терапии включают: трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина в первую очередь, а затем прегабалин или габапентин. Трамадол или лидокаин можно рассматривать как вторую линию. Более сильные опиоиды относятся к терапии третьей линии. Важно помнить, что опиоиды и габапентиноиды обладают высоким потенциалом злоупотребления. Фибромиалгия и хроническая боль в пояснице без радикулопатии не соответствуют современным критериям определения нейропатической боли.
Ключевые слова: нейропатическая боль
Нейропатическая боль значительно ухудшает качество жизни и часто является плохо управляемой. Около 7–8 % населения испытывает боль с нейропатическими характеристиками. 25 % пациентов с диабетом и 35 % пациентов с ВИЧ имеют нейропатическую боль. Лечение может оказаться сложной задачей, и, как и при любой боли, следует использовать с биопсихосоциальный подход. Существует несколько вариантов медикаментозного лечения, как части общего подхода к улучшению качества жизни и функционирования пациентов [1].
Нейропатическая боль в настоящее время определяется Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) как «боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Это заменяет более старое определение «боль, вызванная первичным поражением, дисфункцией или временным нарушением периферической или центральной нервной системы». Определение было пересмотрено и обновлено, потому что термин «дисфункция» в старом определении считался чрезмерно всеобъемлющим и не отражал патофизиологию. Кроме того, нейропатическая боль — это не одно, а целый ряд заболеваний или поражений с набором симптомов и признаков, в которых заключается понимание патофизиологии. Сторонники изменений считают, что это имеет большую научную строгость. Новое понятие отграничивает боль, возникающую в результате заболевания нервной системы, но за пределами соматосенсорной системы, например, боль при мышечной спастичности. В настоящее время оно исключает синдромы, патофизиология которых неясна, такие как фибромиалгия или комплексный регионарный болевой синдром [2].
Нейропатическая боль может быть периферической или центральной, в зависимости от расположения поражения, вызывающего симптомы. Некоторые состояния, такие как рассеянный склероз, могут вызывать центральную и / или периферическую нейропатическую боль. Периферическая нейропатическая боль является результатом повреждения нервных волокон различной этиологии, включая токсическое, травматическое, ишемическое, метаболическое, инфекционное или компрессионное повреждение. Позитивными симптомами обычно являются измененные или болезненные ощущения, такие как покалывание, стреляющая боль, жжение или ощущение поражения электрическим током. Негативные симптомы описываются как уменьшение ощущений вследствие потери сенсорной функции. Пациенты также могут испытывать аллодинию (боль, вызванную стимулом, который обычно не вызывает боли), гипералгезию (аномально высокая чувствительность к болевым стимулам), дизестезию (неприятное ощущение), гипестезию (снижение чувствительности к стимуляции) [3, 4].
Нейропатическая боль имеет несколько этиологий. К основным часто встречающимся состояниям относится:
− диабетическая периферическая невропатия
− ВИЧ-ассоциированная невропатия
− вызванная химиотерапией периферическая невропатия
− постгерпетическая невралгия
− невралгия тройничного нерва
При первичном лечении нейропатической боли необходимо использовать индивидуальный подход. Например, у пациентов с диабетической нейропатией неустойчивый гликемический контроль ухудшает симптомы, а улучшение гликемического контроля снижает прогрессирование нейропатии. Нейропатия, связанная с ВИЧ, представляет собой еще более сложную картину: начало приема антиретровирусных препаратов может первоначально улучшить симптомы, хотя повреждение нерва может прогрессировать. Некоторые антиретровирусные препараты могут вызывать нейропатию, а нейротоксичность может быть характерной чертой сопутствующих лекарств, таких как изониазид, при туберкулезе.
Пациенты с нейропатической болью обычно не отвечают на традиционные анальгетики (НПВС) или слабые опиоиды, так как они не направлены на лечение симптомов, связанных с данным состоянием. Многие пациенты не достигают удовлетворительного обезболивания или не переносят эффективные дозы из-за побочных эффектов.
В настоящее время в клинической практике при лечении невропатической боли используются следующие препараты:
− Первая линия: габапентиноиды (прегабалин, габапентин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы захвата норадреналина / серотонина (дулоксетин).
− Вторая линия: трамадол, опиоиды подконтрольно.
− Третья линия: каннабиноиды.
− Четвертая линия: ботулотоксин, метадон, ламотриджин, лакосамид, тапентадол, карбамазепин (тригеминальная невралгия).
− Также применяется: зиконотид, лидокаиновый или капсаициновый пластырь [5].
Для некоторых пациентов нейропатическая боль может быть временной, но для других она станет частью их жизни. Нелеченая нейропатическая боль может привести к снижению качества жизни, психологическому стрессу, проблемам со сном и трудностям при выполнении повседневных дел. Даже при оптимальном лечении отдельные пациенты продолжат испытывать некоторую боль. Существует острая необходимость в разработке новых фармацевтических средств. Обширные исследования этиологии позволили выявить несколько потенциальных мишеней, и в настоящее время разрабатываются некоторые многообещающие новые соединения.
Литература:
- International Association for the Study of Pain. Epidemiology of neuropathic pain: how common is neuropathic pain, and what is its impact? Washington: IASP; 2014.
- International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Pain terms. Neuropathic pain. Updated 2017 Dec 14.
- Meacham K, Shepherd A, Mohapatra D et al. Neuropathic pain: central vs peripheral mechanisms. Curr Pain Headache Rep 2017;21(6):28.
- Bhana N, Thompson L, Alchin J, et al. Patient expectations for chronic pain management. J Prim Health Care 2015;7:130–6.
- Treede R-D, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630–5
