Применение гемостатического клея с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений при риносептопластике

Деформация перегородки носа является наиболее часто встречающейся патологией в ЛОР-практике и составляет ~ 65-70% наблюдений у взрослого населения. Носовое дыхание влияет на: кровоснабжение и лимфоотток из полости черепа, функционирование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, правильное формирование скелета черепа, грудной клетки, нейрогуморальное состояние всего организма, состояние органа слуха и околоносовых пазух. Недостаточность вентиляции, которая развивается вследствие деформации перегородки носа, приводит к хронической гипоксии головного мозга, появлению патологических рефлексов, нарушению дренажной функции околоносовых пазух, вызывает хроническую интоксикацию организма человека, которая в свою очередь сопровождается повышенной утомляемостью, снижением внимания и работоспособности, невозможностью сосредоточиться, уменьшением интеллектуального потенциала.

Лечение при этой патологии только хирургическое – септопластика. На завершающем этапе хирургического вмешательства используют: швы, фиксаторы из магнитной резины, марлевые и латексные тампоны, гидробаллоны, секционные гидротампоны с селективной гипертермией, которые адаптируют мукоперихондрий к восстановленному костно-хрящевому каркасу, фиксируя перегородку носа в срединном положении. Также применяются внутриносовые шины (сплинты), которые вследствие своей жесткости удерживают перегородку носа в срединном положении, изолируют слизистую оболочку от механического и химического воздействия.

После хирургического вмешательства на носовой перегородке, большинство хирургов, выполняют переднюю тампонаду с использованием марлевого тампона, пропитанного противовоспалительной мазью. Передняя тампонада используется, прежде всего, для фиксации реконструированного костно-хрящевого скелета носовой перегородки в срединном положении, с целью гемостаза, профилактики образования гематомы и синехий (особенно, при сопутствующей коррекции структур латеральной стенки полости носа). Многими авторами описано такое осложнение септопластики, как гематома перегородки носа, которая локализуется между хрящом и листками надхрящницы, костью и надкостницей. Недостаточно плотная тампонада задних отделов полости носа является основным этиологическим фактором в развитии послеоперационной гематомы носовой перегородки. К осложнениям септопластики могут быть отнесены: гематома перегородки носа, синехии полости носа, перфорация перегородки носа.

Большинство ринохирургов в 44% случаев используют после коррекции перегородки носа различные формы тампонады, в 38% - сплинты.

При передней тампонаде возможны: дополнительные травмы слизистой оболочки полости носа, головная боль из-за нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга, повышение артериального давления, нарушение сна, что ведёт к дискомфорту у пациентов.

Для передней тампонады полости носа после операции на протяжении десятков лет используются марлевые тампоны. Преимущества этих тампонов – возможность устойчивой фиксации листков перегородки носа в срединном положении, тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускоренное образование геморрагического сгустка. Недостатками марлевой тампонады являются: болезненность при введении и удалении турунды, пропитывание тампона раневым отделяемым, что создаёт оптимальные условия для развития патогенной микрофлоры. Многие авторы использовали принцип тампонады по Микуличу (поролоновые тампоны в перчаточной резине), например при тампонаде гетерогенной брюшиной. Тампоны из гетерогенной брюшины оказывают гемостатическое и бактерицидное действие, отмечено также отсутствие нарушения транспортной функции мерцательного эпителия, меньшая выраженность воспалительных проявлений после удаления тампона. Недостаток метода – трудности подготовки биоматериала к использованию.

Существенный недостаток тампонады носа – выключение носового дыхания - может быть преодолено введением в конструкцию тампона дыхательной трубки. В то же время трубка обеспечивает лишь проведение воздушной струи в носоглотку при нарушенных основных функциях носа. O. Yigit и соавт. [23] проведя сравнение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови до операции, в первую и вторую ночь после операции, не обнаружили статистически достоверных различий, как при использовании обычной тампонады, так и тампонов с воздуховодом. Пневматические тампоны [7] привлекательны простотой использования, однако раздуваемые баллоны не повторяют сложный рельеф полости носа, не проникают в узкие пространства, часто служащие источником геморрагии. Кроме того, велика опасность избыточного давления на стенки полости носа при перераздувании тампона, что ведет к нарушению гемодинамики в слизистой оболочке полости носа, с её возможной некротизацией.

Встречаются ссылки на положительный опыт применения прокладок из воскопрана – сетчатого материала с восковой пропиткой, каноксицеля и гемостатической вискозы [2]. Это волокнистые материалы, внешне напоминающие марлю. Преимуществом метода является лёгкость удаления тампонов, поскольку каноксицель и гемостатическая вискоза в присутствии крови превращаются в аморфную массу, которую легко можно убрать из полости носа без повреждения слизистой оболочки.

В качестве альтернативы марлевой тампонады, в разные годы, были предложены альгинатные плёнки, аэрозоли, заполняющие полость носа пеной, гидрогели, мероцель, гелевые плёнки на основе поли-N-винилпирролидона [9]. Недостатками полимерных плёнок является трудность надёжной фиксации в момент тампонирования, возможность скольжения и смещения тампонов или их слоёв в носоглотку или выпадение из носа при чихании, дыхании через нос.

F.I. Stucker, D.G. Ancek (1978), D. Reiter et al. (1989), W. Lemmens, P. Lemkens [22], накладывали на листки перегородки носа сквозные рассасывающиеся швы после септопластики.

Бестампонное ведение послеоперационного периода возможно при использовании пелотов, сплинтов и других фиксирующих устройств. Стент имеет форму неправильного семиугольника из силиконовой резины, грани углов сточены. Резина обладает такими свойствами как: биоинертность, биостабильность, гидрофобность и антиадгезивность, устойчивость к стерилизационным воздействиям. Фиксацию стента производят двумя видами швов, транссептально через шины в передненижнем отделе. Внутриносовые шины фиксируют на 5-7 дней [10]. Недостаток этого метода – длительность фиксации и увеличение срока госпитализации.

Первый опыт применения фибринного клея в комбинации с раствором тромбина [3]: листки перегородки носа склеивали цианокрилатным [4] и МК-2 клеем [8].

Группой учёных из университета Уэльса было доказано, что в первые три недели после септопластики не происходит значимого улучшения мукоцилиарного транспорта в сравнении с дооперационным уровнем, которое является важным фактором в сохранении послеоперационного отёка, развитии вторичной инфекции, соответственно удлинение периода репарации слизистой оболочки полости носа [20].

Целью нашего исследования являлась оптимизация сроков передней тампонады с применением гемостатического клея «ГемоКомпакт».

Нами использован гемостатический клей «ГемоКомпакт» при септопластике на базе ЛОР-отделения ГКБ №4 г.Москвы.

Клей «ГемоКомпакт» («ИНТЕР-ВИТА», Россия) состоит из разрешенных к применению в медицине солей альгиновой и полиакриловой кислот, композиция не содержит белков и препаратов крови, является гемостатиком местного действия, обладающим выраженным бактерицидным и клеящим эффектом. Препарат ускоряет процесс тромбообразования на месте нанесения, образует прилипающую к поврежденной поверхности пленку и обеспечивает, таким образом, гемостаз. Ранее применялся в абдоминальной и детской хирургии, урологии, гинекологии. Он используется при остановке капиллярно-паренхиматозных и им подобных кровотечений в течение 30–180 сек., после нанесения на раневую поверхность: 1) способствует заживлению ран и повышает герметичность швов; 2) не содержит компонентов крови, что исключает опасность заражения СПИДом и другими инфекциями; 3) не вызывает побочных эффектов; 4) не требует специальной подготовки обрабатываемой поверхности; 5) не требует дополнительного оборудования при использовании; 6) нейтрален к полимерным материалам; 7) обладает длительным сроком хранения (до 2-х лет); 8) экономичен в использовании – 2 мл клея достаточно для образования гемостатической пленки на поверхности площадью 10 кв. см.; 9) методика применения клея проста и удобна. Он обладает гемостатическим и бактерицидным действием.

Методика исследования. Клей вводили при помощи шприца-контейнера и инъекционной иглы между листками мукоперихондрия, по 1мл и плотно прижимали, распределяя его равномерно по длине удалённого фрагмента перегородки носа. Через 5 минут производили переднюю тампонаду поролоновыми тампонами, обработанными левомеколем на 6-8 часов. Опытным путём мы пришли к выводу, что оптимальным является срок до 6-8 часов.

Результаты исследования. После удаления тампонов у пациентов наблюдались реактивные явления в виде незначительной отёчности слизистой оболочки полости носа в задних отделах. Перегородка носа по средней линии. Зоны проекции удалённого четырехугольного хряща и костного отдела перегородки носа при пальпации упругие, при дыхании флотации перегородки носа нет. Края послеоперационного разреза склеены. Оба листка мукоперихондрия плотно прилегают друг к другу посредством клея. Кровотечения нет.

Гемостатический клей «ГемоКомпакт» применяли у 30 пациентов после септопластики. У 10 из них была сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии (АД 140/90-160/100 мм. рт. ст.) Пациенты выписывались на 4 -5 сутки, больные с артериальной гипертензией - на 7-ые сутки.

Пациентам контрольной группы (90 больных) «ГемоКомпакт» не применялся. В послеоперационном периоде всем больным назначали спрей «АкваМарис» и растительное масло для профилактики образования геморрагических корок.

При сравнительной оценке динамики функционального состояния слизистой оболочки полости носа учитывали:

• выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, образование корок в полости носа и др.) по 10-балльной шкале (см.таблицу).

• результаты риноскопии и оптической эндоскопии носа (выраженность реактивных явлений) по 3-балльной шкале.

Выраженность реактивных явлений в полости носа определялась при риноскопии и оптической эндоскопии носа по следующей балльной системе:

• отечность слизистой полости носа: нет-0, незначительная-1, умеренная-2, выраженная-3.

Сравнительная характеристика клинических симптомов в контрольной и основной группах после септопластики по 10 = балльной шкале.

Таким образом, клинические симптомы в основной группе после септопластики, по сравнению с контрольной, менее выражены, что свидетельствует о целесообразности и эффективности использования гемостатического клея «ГемоКомпакт» на завершающих этапах септопластики, для профилактики гематом, флотации перегородки носа и других возможных послеоперационных осложнений.

Литература:

1. Аксёнов В.М., Кварая Д.Д. Подслизистая резекция перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях на фоне гипертонической болезни // Вестник оториноларингологии, 1981, №4 – с.47-49.

2. Веремеенко К.И. Биологические полимеры фибрина, их свойства и применение в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991, №1-с.47-56.

3. Веремеенко К.И., Кизим А.И. Фибриновый клей и его возможности в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1988, №9-с. 86-88.

4. Волков Ю.Н., Овчинников Ю.М., Малосолов В.Н. Наш опыт соединения тканей циакрином // Вестник оториноларингологии, 1975, №2-с.81-84.

5. Дайхес А.И., Проскурин А.И., Новокрещенова В.П. Эффективность биотампонады носа при носовых кровотечениях // Материалы областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области: Тез.докл - Астрахань, 1989 - с.120-122.

6. Иванов Ф.И. Применение биологического клея при септум – операциях // Вестник оториноларингологии, 1968, №6-с.81-82.

7. Йоффе Н.С., 1971, М.П. Мезрин, M.,1937 // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1937;№4-с.386-389

8. Кокоша Б.П. О клеевом соединении тканей при подслизистой резекции перегородки носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991; №3-с.11-14.

9. Крюков А.И. Применение поливинилпиролидоновых плёнок для тампонады полости носа // Вестник оториноларингологии, 2006г;№1-с.28-30.

10. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику. // Вестник оториноларингологии, 2008г; №3; с.42-44.

11. Лаврова А.С. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии. // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, М.:-2008г.

12. Пискунов Г.З., Пискунов С.З.//В кн.: Клиническая ринология, М.: 2002г-с.390

13. Сагатова Г.С. Сравнительный анализ функционального состояния слизистой оболочки полости носа после разных тампонад // Астана медициналык журналы, 1999г; №4-с.51-54).

14. Bohlin L., Dahiqvist A. Nasal airway resistance and complications following functional septoplasty: a ten-year follow-up study // Rhinology, 1994; vol.32;195-197;

15. Guyuron B., Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty // Aesthetic Plast Surg., 1995;vol.19;p.75.

16. Masing H. Functional aspects in septal plasty.// Rhinology 1977;vol.15;p.167-172.

17. Mlynski G., Grutzenmachers., Plonthe S. . Correlation of nasal morphology

18. and respiratory function // Rhinology, 2001;vol.39;p.197-201.

19. Lemmens W., Lemkens P. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alternative for nasal packing? // Acta Otorhinolaryngol Belg, 2001;vol.55(3);215-221.

20. Oqura J. Fundamental understanding of nasal obstruction // Laryngoscope 1977;vol.87;1225-1232.

21. Shone G.R. Mucociliary function in early weeks after nasal surgery/ G.R. Shone, M.P.Yardley, L.C. Knight // Rhinology – 1990.- vol.28 (4), p.265-268.

22. Stephens P., Thomas D.J. The cellular proliferative phase of the wound repair process // Wound Care 2002;vol.11;253-261.

23. Stucker F.I. Management of the scoliotic nose // Laryngoscope, 1982;vol.92,№2-p.128-133.

24. Yigit O., Cinar U., Slu B.U. The effects of nasal packing with or without an airway on arterial blood gases during sleep // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.- 2002;vol.9(5).-p.347-350.