Дивертикулы — это мешковидные выпячивания стенки трубчатого или полого органа. Эта патология чаще встречается у мужчин и женщин в возрасте от 50 до 70 лет. В детском и раннем юношеском возрасте дивертикулы пищевода не встречаются. При эндоскопическом исследовании дивертикулы пищевода выявляются реже чем при рентгенологическом исследовании. Как правило дивертикул пищевода сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения — гастритом, холециститом, ГПОД, раком желудка, ахалазией кардии и др.
По классификации дивертикулы пищевода бывают:
а) глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера)
б) бифуркационные (эпибронхиальные)
в) наддиафрагмальные (эпифренальные)
Могут быть врожденными и приобретенными, а также истинными (сохраняющие структуру органа) и ложными (лишенные мышечной оболочки). Ложные дивертикулы — это протрузии слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки, что свидетельствует об их приобретенном характере. Истинные дивертикулы обычно врожденные.
За 3 года 2016–2018 эзофагогастродуоденоскопии подверглись 5 576 человек. Дивертикулы пищевода выявлены у 5 человек. В процентном отношении — это 0,09 %. Дивертикулы пищевода не так уж часты, но они подчеркивают опасность игнорирования дивертикула пищевода как болезни.
Случаи из практики.
Женщина 62 лет обратилась с жалобами на першение и саднение в горле, слюнотечение, осиплость голоса, поперхивания во время еды. Во время исследования (ФГДС) при прохождении устья пищевода аппарат попадал в мешкообразную полость приблизительно 3–4 см в диаметре. Был диагностирован глоточно-пищеводный дивертикул (ценкеровский), который подтвержден и рентгенологически. По механизму образования — это пульсионный дивертикул. И поскольку он прогностически опасен, вследствие ущемления и перфорации стенки пищевода, больной было предложено оперативное лечение.
Факторы возникновения таких дивертикулов многообразны.
− пороки эмбрионального развития
− наследственные факторы
− приобретенные дефекты мышечных волокон
− травмы слизистой оболочки
− врожденная гипотония мышц
− воспалительные процессы в глотке или пищеводе
− повреждения позвоночника
− инволютивные факторы (склероз, окостенение хрящей).
Бифуркационные дивертикулы встречаются чаще чем ценкеровские. Возникают в возрасте 40–60 лет, чаще у женщин. Локализуются над бронхом в аортальном и бронхиальном сегментах. По механизму возникновения бывают пульсионными, но чаще — тракционные или смешанные. В настоящий момент этиология бифуркационных дивертикулов остается неясной, но тракционный механизм возникновения бесспорен.
Дивертикулы до 2 см в диаметре не имеют субъективных симптомов и при эндоскопическом исследовании являются находкой. Клинические проявления возникают, когда дивертикул осложняется дивертикулитом. Появляются боли за грудиной, в эпигастральной области, спине; возникает дисфагия, срыгивание, субфебрилитет. Осложнения бифуркационных дивертикулов редки. Обычно — это эрозивно-геморогические эзофагиты, аспирационные пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких, плеврит, эзофаго-бронхиальные свищи, медиастиниты, раковые перерождения,
При неосложненных формах лечение консервативное (симптоматическое и местное). Хирургическое (ушивание или дивертикулэктомия) при осложненных формах.
Эпифренальные дивертикулы обычно пульсионные. Встречаются реже бифуркационных, но значительно чаще, чем дивертикулы Ценкера. Возникают чаще у женщин в возрастной группе 50–60 лет. Причиной возникновения раскрыты не полностью. Считается, что эпифринальные дивертикулы возникают в месте вхождения питающих орган кровеносных сосудов. Это истинные дивертикулы (содержат все слои стенки пищевода). Имеют пульсионный механизм возникновения.
Клинические проявления больших дивертикулов связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением передней стенки пищевода. Поэтому появляется дисфагия, тяжесть за грудиной, чувство остановки пищи, срыгивания, тошнота, боли после еды, регургитация, а иногда и рвота.
К осложнениям относятся дивертикулит и эзофагит, которые в дальнейшем времени приводят к бронхиальной астме, бронхиту, пневмонии, абсцессу легкого, плевриту, кровотечению, перфорации, нарушению сердечной деятельности, медиастиниту, раку в теле дивертикула.
Дивертикул желудка (дна) встретился 1 раз за отчетный период.
Дивертикулы толстой кишки встречаются значительно чаще, чем в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. За период 2016–18 годов было проведено 399 колоноскопий. Дивертикулы толстой кишки, чаще сигмовидной, были обнаружены у 23 человек. В процентном отношении — это 5,8 % от общего количества ФКС.
Дивертикулы толстой кишки встречаются у 50–60 % лиц старше 65 лет. Дивертикул — это ограниченное выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефекты в мышечной оболочке кишки. Дивертикул толстой кишки — это псевдодивертикул, так как мышечная оболочка не участвует в образовании стенки дивертикула. Причины и механизм возникновения дивертикулярной болезни изучены не достаточно. Недостаток клетчатки в пище, а это пусковой фактор, ведет к уменьшению объема каловых масс и диаметра толстой кишки, что вызывает повышение внутрикишечного давления. Так как сигма имеет наименьший диаметр в сравнении с другими отделами толстой кишки, то в ней и образуются дивертикулы.
Другие факторы, ведущие к образованию дивертикулов:
− нарушение моторики кишечника
− изменение в нервном аппарате толстой кишки
− генетическая предрасположенность
− изменение в соединительной ткани и гладких мышцах, которые возникают в процессе старения человека.
Как правило, дивертикулы не проявляются клинически. Их диагностируют во время колоноскопий. Осложненной формой дивертикулов является дивертикулит, имеющий определенную клиническую картину:
− боль внизу живота
− валик при пальпации сигмовидной кишки
− повышение температуры тела
− лейкоцитоз
Помимо дивертикулита возможны такие грозные осложнения как перфорация и микроперфорация кишки, дивертикулярное кровотечение.
Случай из практики.
Экстренно поступила женщина 1951 г/р с клинической картиной перфоративной язвы. Интенсивные боли в животе возникли внезапно среди полного здоровья. Самостоятельно принимала спазмолитики, ферменты. Боли усилились. Вызвала «скорую помощь». Доставлена в больницу. При пальпации живот резко болезненный, отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Температура тела повышена до 38 С, АД 100/70 рт. ст. В клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышение СОЭ. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости — газ в надпеченочном пространстве. При фиброгастродуоденоскопии — пищевод проходим. Слизистая его розовая. Z- не изменена. Кардия сомкнута. Желудок нормотоничен, содержит слизь и желчь. Складки достаточные, хорошо расправляются при инсуффляции воздухом. Слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе. Угол без особенностей. Привратник сомкнут, проходим. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая ее розовая. В залуковичных пространствах — без особенностей. Язвенных дефектов на осмотренном участке не обнаружено. Заключение: эритематозная гастродуоденопатия.
Больной проведена полостная лапаротомия. После тотальной ревизии внутренних органов обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Перфоративное отверстие ушито. Больная с выздоровлением выписана домой.
Литература:
- Гвидо Шахшаль. Практическая колоноскопия. Москва «МЕДпресс-информ», 2012, с. 87–92.
- Чернеховская Н. Е., Андреев В. Г. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки, 2010.
