В обзорной статье описаны основные проблемы восстановления нормальной функции коронарной артерии при ее внезапном расслоении на примере чрескожных коронарных вмешательств, экстренного коронарного шунтирования и тромболитической терапии.
Ключевые слова: спонтанная диссекция, коронарная артерия, реваскуляризация.
Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) — это состояние, являющееся одной из причин острых коронарных синдромов, приводящих к инфаркту миокарда. Оно характеризуется наличием внезапного надрыва интимы сосуда и потоком крови, направляющимся в образовавшийся надрыв внутренней оболочки. Поток расслаивает стенку коронарной артерии с образованием ложного просвета. Это приводит к сжатию истинного просвета артерии извне, ограничению коронарного кровотока и коронарной недостаточности. СДКА следует отличать от атеросклеротических расслоений, возникающих в результате разрыва бляшки или эрозий, а также от ятрогенного повреждения артерии при вмешательстве на коронарном русле [1].
Рис. 1. Спонтанная диссекция коронарной артерии (схема + гистологические и ангиографические проявления) [1]
Поток крови проникает между слоями стенки сосуда; спонтанно образовавшаяся гематома снаружи от медии (средней оболочки артерии) формирует ложный просвет сосуда (FL); это приводит к сдавлению истинного просвета (TL)
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при СДКА является одним из вариантом реваскуляризации пораженного сосуда. Однако существует ряд технических моментов, не позволяющих выполнять вмешательство для всех. Анатомическое расположение и степень рассечения может быть проблемой, так как диссекция часто возникает на большом протяжении или в дистальным коронарных сегментах, чей диаметр мал для стентирования или баллонной ангиопластики. Также ЧКВ нельзя проводить случае расслоения IIB типа, где отсутствует четкая дистальная зона для размещения стента. Кроме того, гематома ложного просвета после расширения стента ведет себя совсем не так, как атероматозная бляшка при ЧКВ у пациентов с атеросклерозом. Гематома часто смещается проксимальнее и /или дистальнее стентированного сегмента, создавая новые сужения сосуда, требующие дополнительного стентирования [1] [2].
Экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ) иногда используется в качестве стратегии помощи больным. Обычно шунтирование становится методом выбора при следующих сценариях: невозможность проведения стента в истинный просвет, диссекция ствола ЛКА или достаточно проксимальная локализация диссекции, где высок риск неудачи/осложнений при консервативном ведении больного или стентировании. АКШ полезно в краткосрочной перспективе для пациентов с диссекцией в проксимальном сегменте коронарной артерии, но оно неприменимо при дистальном или обширном расслоении. Кроме того, по данным Marysia S. Tweet и соавт., в среднесрочной перспективе частота отказов трансплантата высока — лишь 5 из 16 шунтов сохранили проходимость в течение 3,5 лет. Так произошло по причине заживления диссекции нативной коронарной артерии, приведшей к конкурентному потоку крови в шунт [5].
К консервативной тромболитической терапии в рамках спонтанной диссекции коронарной артерии нужно отнестись внимательно ввиду опасений расширения надрыва стенки вплоть ее разрыва и развития тампонады сердца. Клинический случай, опубликованный Goh A. и Lundstrom R., описывает консервативное ведение пациентки 70 лет с инфарктом миокарда после расслоения передней нисходящей артерии (ПНА). ЧКВ было противопоказано по причине извитости пораженной артерии, а также риска компрометации потока во вторую диагональную ветвь (ДВ). Применялись эноксапарин, эптифибатид, аспирин, клопидогрел и метопролол. Через 16 часов после поступление у больной развились повторяющиеся боли за грудиной, усиливающиеся при вдохе, гипотензия. Объективно были обнаружены вздутие яремных вен и громкий шум трения перикарда. При перикардиоцентезе было изъято 150 мл крови, после чего развился кардиогенный шок. Внутриаортальная баллонная контрпульсация и инотропы восстановили нормальную гемодинамику. Спустя три месяца на коронароангиографии визуализировались нормальные ПНА и ДВ [3] [4].
Вывод: реваскуляризация спонтанно расслоившейся коронарной артерии является сложной задачей не только в плане ее выполнения, но и в плане выбора стратегии. В зависимости от конкретной ситуации хирург должен выбрать наиболее подходящий и безопасный метод для восстановления нормального кровотока в пораженном сосуде.
Литература:
- Adlam D., Cuculi F., Lim C. et al. Management of spontaneous coronary artery dissection in the primary percutaneous coronary intervention era // Journal of Invasive Cardiology 2010; 22: 549–53;
- Al-Hussaini A., Adlam D. Spontaneous coronary artery dissection // Heart 2017; 103: 1043–1051;
- Andreou A. Y., Georgiou P. A., Georgiou G. M. Spontaneous coronary artery dissection: report of two unsuspected cases initially treated with thrombolysis. Experimental & Clinical Cardiology 2009; 14: 89–92;
- Goh A. C., Lundstrom R. J. Spontaneous coronary artery dissection with cardiac tamponade // Texas Heart Institute Journal 2015; 42: 479–82;
- Tweet M. S., Eleid M. F., Best P. J. et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Revascularization Versus Conservative Therapy // Circulation: Cardiovascular Interventions 2014; 7(6): 777–786.
