Особенности медикаментозной терапии беременных женщин на стоматологическом приеме



Актуальность. Количество манипуляций, разрешенных к проведению на амбулаторном стоматологическом приеме у беременных женщин, резко ограниченно, что связанно с негативным влиянием ряда препаратов для местной анестезии, а также других лекарственных препаратов, на развитие плода и течение беременности. Именно поэтому так важно знать, какие препараты и какое действие могут оказать на беременную женщину и плод, вызывая пороки его развития.

Цель. Выявить особенности лекарственной терапии беременных женщин на стоматологическом приёме.

Задачи.

1. изучить особенности антибиотикотерапии беременных женщин;
2. выявить особенности назначения противовоспалительных препаратов беременным женщинам;
3. выявить особенности премедикации и обезболивания беременных женщин на стоматологическом приеме;
4. изучить целесообразность использования фтора беременной женщине.

Во время беременности применение любых препаратов лечебного и, особенно, профилактического действия на стоматологическом приеме должно быть строго обоснованно, с учетом продолжительности лечения и срока беременности (критическими считаются 1 и 3 триместры), на основании консультации не только врача-стоматолога, но и гинеколога.

Основные побочные эффекты, которые учитывают при назначении терапевтических препаратов беременной женщине тератогенный и эмбриотоксический. Они проявляются способностью прохождения препаратов через гематоплацентарный барьер и оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода и формирование его органов и систем. Поэтому есть ряд препаратов, строго запрещенных к применению у беременной женщины. Таких, как тетрациклины, производные салициловой кислоты, кортизона ацетат, кодеин, которые приводят к развитию аномалий зубочелюстной системы плода. [4]

Чувствительность к антибиотикам (АБ) в период вынашивания плода может повышаться, увеличиваться период их элиминации из организма. Применение АБ широкого спектра действия при грудном вскармливании может приводить к изменению кишечной микрофлоры, гиповитаминозу, диарее, кандидозу, аллергизации ребенка (Таблица 1). [5]

Таблица 1

Антибиотики, разрешенные для применения при беременности	Цефалоспорины, Пенициллины, Эритримозины
Антибиотики, применяемые при крайней необходимости (если польза выше потенциального риска)	Амипенем, Азтреонам, Ванкомицин,
Антибиотики, абсолютно противопоказанные при беременности	Аминогликозиды, Хинолины, Нитрофураны, Сульфаниламиды, Триметоприм, Хлорамфеникол, Тетрациклины, Хинолоны.
Антибиотики, противопоказанные при грудном вскармливании	Тетрациклины, Сульфаниламиды, Метронидазол, Хлорамфеникол, Хинолон.

Действие нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности связано с блокадой синтеза простагландинов, что может вызвать осложнения в виде переношенной беременности, преждевременного закрытие Боталлова протока у плода, формирования легочной гипертензии, кровотечений у плода и беременной женщины. Поэтому данные лекарственные средства должны применяться только короткими курсами и по строгим показаниям, если невозможно этого избежать. Препаратом выбора в качестве анальгетика можно считать парацетамол, так как у него не выявлено тератогенного эффекта. [3]

На приеме у врача-стоматолога пациент испытывает сильный стресс, что особенно неблагоприятно может отразиться на состоянии беременной женщины. В таких случаях показана премедикация, как предварительная медикаментозная подготовка пациента перед лечебными манипуляциями, с целью снижения тревоги. При наличии выраженного психоэмоционального напряжения или значительной травматичности предстоящего вмешательства, показана премедикация седуксеном или реланиумом 0,1–0,2 мг/кг перорально за 20–30 минут до анестезии.

Во время проведения лечебных манипуляций при наличии осложнений беременности таких, как гипотония с обморочными состояниями, сопутствующая анемия для премедикации используют сочетание седуксена (0,2 мг/кг) и метацина (0,5–1,0 мг/кг). В случаях склонности к гипертензии, при заболеваниях щитовидной железы, почек в схему премедикации следует включить судексен (0,2 мг/кг) и баралгин (30 мг/кг массы тела). Вмешательства у данной категории беременных следует проводить с предварительной консультацией акушера- гинеколога и врача-терапевта. [2]

Все лечебные манипуляции, проводимые на амбулаторном стоматологическом приме, проводятся под местным обезболиванием. Однако не любой анестетик разрешен для применения беременным женщинам. Выбор анестетика основывается на фармакологических эффектах:

1. Низкая токсичность и высокая эффективность;
2. Быстрый период полувыведения;
3. Способность проникать через ГЭБ;
4. Достаточная сила действия;
5. Длительность и быстрота действия;

Препаратом выбора является артикаин, так как его значения данных параметров оптимальны. На низкую системную токсичность и высокую эффективность анестезии указывает высокий процент связывания с белками плазмы крови у артикаина, бупивакаина, это свидетельствует о том, что 95 % препарата достигает кровяного русла в виде фармакологически неактивного вещества. Время полувыведения у взрослых — минуты. Эти данные показывают, за сколько минут выводится из организма взрослого человека полдозы анестетика. Здесь явное преимущество имеет артикаин, период полувыведения которого составляет около 22 мин, что в 4–5 раз меньше, чем у лидокаина и мепивакаина. Таким образом, когда через 22 мин проводят повторную инъекцию артикаина (ультракаина), токсическое действие его будет меньше, чем у других анестетиков, потому что уже половина препарата выведена из организма. Коэффициент разделения свидетельствует о степени проникновения через биологические мембраны и характеризует диффузное качество анестетика. Артикаин имеет самый высокий показатель, потому как он хорошо диффундирует через ткани. Относительная сила действия и токсичность анестетиков представлена относительно слабого и малотоксичного новокаина и у артикаина они равны 5 и 1,5 соответственно. Данный показатель превосходит другие анестетики по данным показателям. Длительность действия и быстрота действия у артикаина равны 45–90 минут и 1–3 минуты соответственно.

Таким образом, наглядно показано, почему именно артикаин разрешён для применения на стоматологическом приеме беременной женщины в качестве местного анестетика. Сегодня анестетик применяют вместе с вазоконстриктором, который позволяет увеличить продолжительность действия и усилить анестезирующий эффект первого, вместе с тем увеличивая его токсичность. На приме у врача-стоматолога нежелательно использование вазоконстриктора беременной женщине, а, если все же это необходимо, концентрация должна быть минимальна. [1]

Ультракаин ДС — 4 % артикаин, адреналин 1:200 000. Наиболее рекомендуемая форма выпуска для стоматологического приема беременной женщины.

В качестве профилактики, лечения кариса и некариозных поражений твердых тканей зубов используются препараты фтора. Его применение наиболее эффективно при наличии начальных кариозных повреждений, а влияние на здоровую эмаль менее выражено. Однако повышенная концентрация фтора сопровождается побочным действиям, к которым относится острая интоксикация, слезотечение, гиперсаливация, анорексия, тошнота, рвота, кровянистая диарея, боли в животе, ногах и суставах, сужение зрачков, нарушение зрения, слабость, миастения, тремор, судороги, гипертермия, тахикардия, гипотензия, дыхательная недостаточность, остановка дыхания. При анализе баланса фтора в организме необходимо учитывать все источники поступления фторида, включая питьевую воду и пищевые продукты. В связи с побочными действиями фтора и его токсичностью, препараты фтора, реминерализующая терапия с использованием фтора, фторсодержащие зубные пасты противопоказаны беременным женщинам! [4]

Вывод.

1. Во время беременности не рекомендуется применение АБ, так как они могут привести к развитию аномалий ЧЛО. К разрешенным АБ относятся цефалоспорины, пенициллины и эритримозины.
2. НПВС во время беременности следует применять короткими курсами и только по показаниям, препаратом выбора является парацетамол.
3. Во время беременности премедикацию следует проводить седуксеном или реланиумом 0,1–0,2 мг/кг перорально за 20–30 минут до анестезии. Анестетиком выбора для беременной женщины является Ультракаин ДС — 4 % артикаин, адреналин 1:200 000, низкая концентрация вазоконстриктора позволяет увеличить продолжительность анестезирующего эффекта, миниманизируя токсичность.
4. Из-за повышенной токсичности применение препаратов фтора беременным женщинам строго запрещено.

Литература:

1. Верткин, А. Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических факультетов / А. Л. Верткин, С. Н. Козлов С. Н. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 464 с.
2. Елисеева, Е. В. Фармакоэпидемиология и фармаконадзор у беременных: опыт регионарной службы клинической фармокологии / Е. В. Елисеева, Ю. В. Феоктистова, Е. А. Поддубный, И. И. Шмыкова, Р. К. Гончарова // Гинекология. — 2013. –№ 4. –С. 52–55.
3. Иванова, А. А. Нестероидные противовоспалительные средства у беременных женщин: риски развития нежелательных явлений / А. А. Иванова, А. С. Колбин // Педиатрическая фармакология. — 2011. –№ 3. — С. 58–64.
4. Успенская, О. А. Стоматология беременных. Методические рекомендации / О. А. Успенская, Е. А. Шевченко, Н. В. Казарина. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2008. — 24 с.
5. Шер, С. А. Выбор антибактериальных препаратов при беременности / С. А. Шер, А. В. Островская // Педиатрическая фармакология. — 2011. –№ 1. — С. 84–89.