Случаи латеральных грыж дисков встречаются реже чем медиальные грыжи и составляют от 7 до 12 % всех люмбосакральных грыж дисков [1,2,3]. Фораминальные грыжи дисков имеют различные клинические характеристики, отличающиеся от медиальных грыж дисков. Пациенты с фораминальными грыжами дисков могут жаловаться на более выраженные клинические симптомы, включая выраженные корешковые боли или более частые двигательные и чувствительные нарушения, по сравнению с пациентами при медиальных грыжах [4]. Это обусловлено тем, что фрагмент грыжи диска локализуется в узком корешковом канале, через который проходит нервный корешок. В результате происходит непосредственное сдавление ганглия дорзального корешка, чувствительной к боли структуры [2,5]. К тому же, результаты трансфораминальной блокады или операции латеральных грыж дисков оказались хуже чем при медиальных грыжах дисков [5,6]. В литературных источниках не обнаружены клинические и нейровизуализационные характеристики латеральных грыж дисков в сравнительном аспекте.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось улучшение диагностики грыж диска путём выявления клинико-нейровизуализационных характеристик латеральных (фораминальная и экстрафораминальная) грыж дисков, и спрогнозировать результаты хирургического лечения пациентов.
Исследование основано на результатах изучения 292 больных, обратившихся по поводу болей в пояснице и ногах в период с 2016 по 2018 гг. Отбор осуществлялся на основании клинико-неврологических признаков и анатомической классификации, основанной на данных МРТ. При этом высота грыжи диска не должна была превышать 25 % окружности диска. Оценивали возраст больных, пол, выраженность и локализацию боли. В зависимости от локализации грыжи диска больные были разделены на 2 подгруппы. 1 — основную группу составили больные с фораминальными грыжами дисков. 2- группа сравнения образована включением больных с медиальными грыжами дисков. 1 — группу составили 61 больных. 2 группу составили 231 больных. Больным с медиальными грыжами дисков проводили интерламинарное удаление, а при фораминальных грыжах дисков проводили фораминотомию или интерляминэктомию с дополнением медиальной фасетэктомии. В послеоперационном периоде больные наблюдались в течение 12 месяцев.
Среди пациентов мужчин было 160 (55 %) и женщин 132(45 %) в возрасте от 30 до 65 лет (М±52,5). В 1 группе определена более высокая доля больных с корешковыми болями и множественными грыжами дисков, нежели во 2 группе больных. Не выявлено значимых различий в сравнении по полу, клиническому течению, выраженности грыжи диска и слабости мышц в ногах. Доля пациентов с удовлетворительным результатом в виде уменьшения болей после лечения было значимо меньшим в 1 группе, чем во 2.
Среди латеральных грыж дисков 43 % обнаруживались на уровне L5-S1, 38 % на уровне L4–5, 18 % на уровне L3–4, и 1 % на уровне L2–3 уровне. Общая частота грыж каждого уровня составляет 6 % L5-S1 уровня, 4 % L4–5 уровня, и 18 % L3–4 уровня от всех грыж, встречающихся на этом уровне.
Было установлено, что латеральная грыжа диска чаще сочетается с множественными грыжами дисков. Множественные дегенерации дисков приводили к двигательной нестабильности близлежащих сегментов, особенно при латеральном и ротационном движении, которые могут привести к латеральному разрыву фиброзного кольца и впоследствии к латеральной, нежели чем медиальной грыжи диска. По нашим данным средний возраст больных 1 группы был выше, чем во 2 группе. Наши результаты указывают на то, что латеральные грыжи диска больше связаны с корешковыми болями в ногах. Значимых различий в преобладании клинически двигательных нарушений между латеральными и медиальными группами грыж не отмечено. Это связано с тем, что пациенты с латеральными грыжами обращаются в клинику с жалобами на корешковые боли в ноге до манифестации неврологического дефицита или латеральные грыжи диска приводят к менее выраженным повреждениям вентральных корешков, что вызывает меньший парез в мышцах.
При сравнении в 1 и 2 группах, результаты лечения оказались хуже в 1 группе, что оказалось статистически не достоверным (Табл. 1).
Таблица 1
Сравнение клинических результатов методов лечения между группами латеральной имедиальной грыж дисков
|
Группа |
Результаты |
Кол-во больных |
Р |
|
Интерламинарный — 1 группа |
Удовлетворительное Неудовлетворительное |
226 5 |
0,151 |
|
Фораминтомия — 2 группа |
Удовлетворительное Неудовлетворительное |
59 2 |
0,13 |
Более выраженные и необратимые изменения нерва, вызванные прямым сдавлением в области суженного нервного отверстия, вызывающее стойкую боль даже после лечения не зависят от метода лечения. Узкое пространство, вызванное грыжей диска в корешковом канале, не позволяет эффективно распространятся лекарственным препаратам, при трансфораминальной эпидуральной инъекции. Даже хирургическая декомпрессия не позволяет восстановить нормальную функцию нерва. В дополнение, неудовлетворительные результаты лечения латеральных грыж дисков могут быть объяснены тем фактом, что они чаще сочетались с множественными грыжами дисков или пожилым возрастом пациентов, что явилось плохим прогностическим фактором. Наше исследование показало худшие результаты лечения латеральных грыж дисков несмотря на исключение спинального стеноза из групп исследования.
Таким образом, для достижения удовлетворительного результата в хирургии латеральных грыж важно проведение адекватной дооперационной диагностики (предпочтительно МРТ), выбор адекватного хирургического подхода, базируясь на нейроанатомических особенностях и локализации грыжи в каждом конкретном случае.
Литература:
- Marquardt G, Bruder M, Theuss S, et al. Ultra-long-term outcome of surgically treated far-lateral, extraforaminal lumbar disc herniations: a single-center series. Eur Spine J. 2012;21:660–665.
- Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord. 2002;40:491–500.
- Salame K, Lidar Z. Minimally invasive approach to far lateral lumbar disc herniation: technique and clinical results. Acta Neurochir (Wien). 2010;152:663–668.
- Merot OA, Maugars YM, Berthelot JM. Similar outcome despite slight clinical differences between lumbar radiculopathy induced by lateral versus medial disc herniations in patients without previous foraminal stenosis: a prospective cohort study with 1-year follow-up. Spine J. 2014;14:1526–1531.
- Park HW, Park KS, Park MS, et al. The comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean J Spine. 2013;10:155–159.
- Kanayama M, Oha F, Hashimoto T. What types of degenerative lumbar pathologies respond to nerve root injection? A retrospective review of six hundred and forty one cases. Int Orthop. 2015;39:1379–1382.
