Особенности клинического течения рассеянного склероза у пациентов, проживающих на территории г. Омска и Омской области

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и в меньшей степени периферической нервной системе [4]. В мире этим заболеванием страдают от 1,2 до 3 млн. человек [3]. Ориентировочная распространенность РС в большинстве регионов России составляет 35-70 случаев на 100000 населения [6]. В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости РС [10]. Кроме того, характерной особенностью этой нозологической формы является преимущественное поражение лиц молодого возраста, которые постепенно утрачивают не только трудоспособность, но и социальную адаптацию, оказываются полностью оторванными от общества [7]. Во-вторых, лечение пациентов с РС сопряжено со значительными затратами со стороны государства, однако он не всегда оказывается эффективным. Это, вероятно, связано как с особенностями течения РС у отдельного пациента, так и с несовершенством диагностических и терапевтических методов. В настоящее время изучение этой патологии является актуальной проблемой. Характерной особенностью рассеянного склероза является значительная вариабельность симптомов, а также отличия генетических факторов предрасположенности в разных популяциях, что может отражаться на характеристиках клинической картины заболевания. На основании вышесказанного нами была сформулирована цель исследования: изучить клинические особенности рассеянного склероза на территории г. Омска и Омской области

Ключевые слова: рассеянный склероз, типы течения, клиника

Материал и методы

В соответствии с целью и задачами работы обследовано 265 пациентов с достоверным диагнозом «РС» по критериям McDonald, 2005 [5]. Все пациенты были разделены на 3 группы соответственно типу течения заболевания: 148 (55,8%) пациентов с ремиттирующим типом течения (Р), 85 (32,07%) – с вторично-прогрессирующим (ВП) и 32 (12,07%) – с первично-прогрессирующим типом течения заболевания (ПП). Средний возраст больных составлял 27,6±11,6 лет. Осмотр пациентов осуществлялся по общепринятой методике при получении предварительного устного согласия. Использовалась шкала неврологического дефицита Куртцке для оценки нарушений основных неврологических функций, суммарный неврологический дефицит определялся в соответствии со шкалой EDSS [5]. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft и MIX для Windows, а также возможностей Microsoft Excel. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Для установления достоверности различий в частоте встречаемости различных видов нарушений в исследуемой выборке применялись множественные парные сравнения, при этом достоверными являлись различия при уровне р<0,002.

Результаты и обсуждение

Клиническую картину РС в исследуемой выборке характеризуют в первую очередь нарушения пирамидных и мозжечковых функций, которые встречались наиболее часто по сравнению с другими нарушениями (87,4% и 90,8% соответственно) (p<0,0001). Пирамидные симптомы в исследуемой популяции встречались значительно чаще, чем нарушения чувствительности, функций тазовых органов, зрения, церебральных функции (p<0,0001). Нарушения мозжечковых функций встречалось чаще нарушений чувствительности, функций тазовых органов, зрения и церебральных функций (р<0,0001). Наши данные подтверждаются данными более ранних исследований: Е.И. Гусев, Т.Л. Демина и А.Н. Бойко на основании анализа клинической картины 520 пациентов установили, что у 89% отмечались нарушения пирамидных функций, у 74% – нарушения координации [7;9]. Диагностированные нарушения настроения и интеллекта встречались в 49,6%, хотя углубленного исследования этой сферы с помощью специальных тестов не проводилось. Нарушения настроения и интеллекта отмечались наиболее редко по сравнению с другими расстройствами: дисфункцией пирамидной системы, мозжечка, ствола головного мозга (p<0,0001), имелась тенденция к отличию с нарушениями зрительной функции (р=0,006) (табл. 1). По данным других авторов, у трети пациентов с РС уже в начальной стадии отмечается когнитивный дефицит [1]. Однако некоторые указывают на то, что нейропсихологические нарушения встречались наиболее редко среди других неврологических расстройств (62% ил 520 пациентов по данным Гусева Е.И. и соавторов, 20% из 408 больных РС по мнению Kurtzke J.F.) [4;9]. В целом, считается, что нарушения когнитивных функций у больных РС встречаются в 40-80% случаев [2;9]. В нашем исследовании нарушение функций тазовых органов отмечалось в 63% случаев (165 человек), что соответствует результатам П.Г. Шварца и соавторов, которые установили, что нарушения акта мочеиспускания отмечаются у 78% пациентов с РС. Этот результат несколько превышает полученный нами, однако в исследовании П.Г. Шварца использовались специфические шкалы для оценки урологических нарушений, наиболее чувствительными из которых являются I-PSS и Боярского. В нашем исследовании оценка нарушений тазовых органов проводилась только по шкале EDSS, поэтому полученная нами частота встречаемости этих нарушений может быть несколько ниже фактической [8]. Наибольшее количество пациентов в исследуемой выборке имели балл по шкале EDSS равный 3,5б – 56 человек из 262 (21,37%), однако следует учесть, что часть пациентов, имевших наибольшую степень неврологических нарушений и проживающих на территории г. Омска не была осмотрена.

Таблица 1

Наличие неврологических нарушений по шкале Куртцке (минимум – 1 балл) в выборке пациентов с РС

Далее нами был оценен уровень неврологических нарушений по основным функциональным системам в соответствии со шкалой Крутцке у пациентов, страдающих РС. Наиболее часто в общей выборке пациентов с РС встречались нарушения пирамидных функций на уровне 3 б – у 94 человек из 262 (35,9%), по ФС2 наиболее часто отмечалось значение 2 б – у 91 пациента из 262 (34,7%), по шкале ФС3, отражающей нарушения стволовых функций, одинаково часто встречались минимальные нарушения (1б) – у 90 человек (34,4%) и 2б – у 96 человек (36,6%) из 262. В изучаемой выборке преобладали пациенты без нарушений чувствительности – 124 из 261 человека (47,5%). При оценке степени дисфункции тазовых органов наиболее часто также встречались пациенты без неврологических отклонений в этой сфере – 97 человек из 262 (37,0%) не имели расстройств мочеиспускания и дефекации. В то же время, вторым по частоте при оценке ФС5 был балл, равный 2 – 82 человека из 262 (31,3%) отмечали умеренно выраженную задержку, или императивные позывы на мочеиспускание или дефекацию, или редко возникающее недержание мочи. При оценке симптомов поражения зрительного нерва установлено, что большая часть пациентов имели минимальные симптомы зрительных расстройств – 124 пациента из 261 (47,5%) или не имели нарушений зрения, связанных с РС – 93 пациента из 261 (35,6%); 50,4% обследованных (132 человека из 262) не отмечали расстройства настроения и интеллекта, 37,0% больных РС в исследуемой выборке отмечали только нарушение настроения (97 человек из 262) (Рис.1).

Что касается суммарного балла неврологических нарушений по шкале EDSS, наиболее часто диагностировался балл 3,5 – у 56 из 262 больных РС (21,37%), следующим по частоте встречаемости является балл 2,0 – он отмечен у 41 пациента (15,65%). Наиболее редко встречались высокие баллы по шкале EDSS: 7б, 5,5б, 7,5б диагностировалось у 2 человек (0,76%) для каждого из указанных баллов. Максимальное отмеченное значение EDSS было равно 8 б и диагностировалось у 1 человека (0,38%). Остальные баллы встречались менее чем в 10% случаев (Рис.2). Таким образом, исследуемая выборка характеризовалась преобладанием легких и умеренных нарушений по расширенной шкале нетрудоспособности.

Рис 1. Частота встречаемости нарушений основных неврологических функций у пациентов с РС на различном уровне по шкале Куртцке.

Рис 2. Распределение баллов по шкале EDSS в зависимости от частоты встречаемости в выборке больных РС в г.Омске и омской области

Выводы:

Наибольшей частотой встречаемости среди неврологических нарушений у пациентов с РС на территории г.Омска и Омской области отличаются пирамидные и мозжечковые симптомы, наиболее редко встречаются нарушения когнитивных функций.

Литература

1. Cognition, mood and fatigue in patients in the early stage of multiple sclerosis / S. Simionia, C. Ruffieuxb, L. Bruggimanna et. al. // SWISS MED WKLY. – 2007. – Vol.137. – P.496–501

2. Cognitive impairment in multiple sclerosis: results of a multicentre in Argentina / Mendes M.F., Balsimelli S., Tilbery C.P. //Multiple sclerosis. – 2006. – Vol.12, N1. – P.141.

3. Hoffmann L.A, et al. TNFRSF1A R92Q mutation in association with a multiple sclerosis-like demyelinating syndrome. Neurology 2008;70:1155–1156.

4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, М.:“Нефть и газ”,1997. – 468с.

5. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного склероза / Под. Ред. Ф.А. Хабирова, А.Н. Бойко. – Казань: Медицина, 2010. – 88с.

6. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. – М.:ГЕОТАР-МЕДИА, 2008. – С. 239-266

7. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт//Рассеянный склероз / А.Н. Бойко, И.А. Завалишин. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – с.909-921

8. Нейроурологические аспекты рассеянного склероза / П.Г. Шварц, М.В. Кротенкова, В.В. Брюхов, И.А. Завалишин // Рассеянный склероз (приложение к журналу Неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2007. – Вып.4. – С.73-78

9. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты / под ред.И.Д. Столярова, А.Н. Бойко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 320с.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. – М.: Медицина, 2003. – 160с.