В данной статье дан анализ результатов оперативного лечения переломов лодыжек, приведены причины неудовлетворительных исходов и предложения по их устранению.
Одной из самых частых патологий в практике врача травматолога
являются повреждения лодыжек, составляя до 20% повреждений
опорно-двигательного аппарата. По данным статистики встречаемость
переломов лодыжек составляет в среднем 100-120 случаев на 200 тысяч
населения в год. Следует отметить, что около 85% всех повреждений
лодыжек – это изолированные, стабильные переломы наружной
лодыжки, консервативное, функциональное лечение которых приносит до
90% отличных и хороших результатов; и только 15% составляют
нестабильные двух- и трёхлодыжечные повреждения , которые при
смещении отломков могут сопровождаться подвывихами или вывихами блока
таранной кости
.
Основными принципами лечения нестабильных переломов лодыжек со смещением являются: максимально точное сопоставление элементов голеностопного сустава и удержание их до сращения переломов, что восстанавливает биомеханическую стабильность сустава. В большинстве случаев двух- и трёхлодыжечные переломы излечиваются консервативными мероприятиями с неплохими результатами (закрытые переломы без смещения отломков; переломы, когда одномоментно закрытым способом достигнуто сопоставление отломков и не наступило их вторичное смещение в гипсовой повязке, требующее повторных манипуляций). Однако, в ряде случаев, при повреждениях лодыжек с подвывихами и вывихами блока таранной кости, не удаётся точно репонировать переломы закрытым способом (30-60% в зависимости от типа перелома). Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке наступает у 20-25% пациентов. В данных ситуациях возникает необходимость в хирургическом восстановлении элементов травмированного сустава. Таким образом, хирургическое вмешательство требуется примерно у 7-8% от всех пациентов со стабильными и нестабильными переломами лодыжек.
Нестабильные повреждения лодыжек, сопровождающиеся
полным разрывом межберцового синдесмоза, являются одними из наиболее
тяжёлых, как в плане лечения, так и в плане прогноза. По данным
литературы такие повреждения составляют около 30% от всех двух- и
трёхлодыжечных переломов. Именно эта группа больных приносит до 30%
неудовлетворительных исходов лечения с развитием деформирующего
артроза голеностопного сустава
.
На долечивании находилось 27 пациентов с прооперированными двух- и трехлодыжечными переломами голени за период с 2004 по 2010 годы. Средний возраст пациентов составил 38,6 лет. У всех больных был разрыв дистального межберцового синдесмоза, т.е. во всех случаях наблюдался т.н. надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (тип С по классификации АО-АSIF).
По характеру повреждения больные были разделены на 3 группы: 1) двух- и трехлодыжечные переломы с оскольчатым переломом нижней трети малоберцовой кости – 5 человек; 2) двухлодыжечный перелом с поперечным (косым) надсиндесмозным переломом малоберцовой кости – 13 человек; 3) двухлодыжечный перелом с поперечным (косым) надсиндесмозным переломом малоберцовой кости + отрыв заднего края большеберцовой кости (трёхлодыжечный перелом ) – 9 человек.
В первой группе была произведена операция. У 3 больных из 5 сохранился послеоперационный подвывих стопы кнаружи ввиду неточного восстановления длины малоберцовой кости. У остальных 2 пациентов произошла миграция шурупов, остеолизис осколков и проседание малоберцовой кости по длине с вторичным образованием подвывиха стопы кнаружи. Во всех случаях была рекомендована реконструктивная операция, заключавшаяся в восстановлении длины малоберцовой кости с помощью костного трансплантанта. Один больной отказался от повторной операции, в дальнейшем у него образовался посттравматический деформирующий остеоартроз 3 ст., что потребовало смены работы. У остальных 4 были достигнуты удовлетворительные результаты, однако, сроки нетрудоспособности значительно возросли.
Во второй группе хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 10 больных. Всем больным проводилась стандартная восстановительная терапия: лечебная физкультура, хондопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты Са++, дозированная нагрузка на ногу после рентгенологически подтверждённой костной консолидации. У двоих больных возникла миграция шурупов ввиду несоблюдения рекомендации по дозированной нагрузке с образованием ложных суставов, потребовавшая проведения повторных операций. И, возможно, ввиду остеопороза, у одной больной произошёл повторный перелом малоберцовой кости в месте отверстия от шурупа после удаления металлоконструкций.
В третьей группе у 8 больных из 9 развился посттравматический деформирующий остеоартроз. Среди прочих причин этого осложнения основное место занимает недостаточно точная фиксация оторванного заднего края большеберцовой кости. Методика фиксации заднего края большеберцовой кости недостаточно разработана ввиду трудной доступности задней поверхности голеностопного сустава. Однако, фиксировать данный отломок необходимо, т.к. сам он «встаёт на место» в редких случаях.
Анализируя клинический материал, выявлено, что консервативное лечение переломов лодыжек с полным разрывом межберцового синдесмоза имеет следующие недостатки:
1. Трудность достижения точной репозиции и удержания отломков в правильном положении до сращения переломов (особенно в первые недели при уменьшении отёка).
2. Необходимость длительной иммобилизации (до 10-12 недель), позднее начало нагрузки весом тела. Последствия: контрактура, остеопороз, нейродистрофический синдром, требующие длительного восстановительного лечения.
3. Риск неправильного сращения или несращения переломов, сохранение остаточного подвывиха стопы и диастаза в межберцовом сочленении.
Оперативное лечение лодыжек показано в следующих случаях:
1. Открытые нестабильные переломы лодыжек.
2. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке.
3. Неудача при закрытом однократном вправлении.
4. В случаях, когда для достижения репозиции требовалось придание стопе избыточного форсированного варусного или эквинусного положения.
Критериями удовлетворительного расположения костных
элементов голеностопного сустава считаются те случаи, когда
:
1. Ширина медиальной суставной щели равна суставной щели между сводом большеберцовой кости и куполом таранной кости.
2. Линия голеностопного сустава перпендикулярна оси большеберцовой кости, угол наклона таранной кости равен нулю.
3. Сохраняются в норме показатели, характеризующие стабильность в дистальном межберцовом сочленении: большеберцово-малоберцовое свободное пространство, измеренное на уровне 1 см проксимальнее плафона большеберцовой кости на обычной переднезадней рентгенограмме менее 5 мм; расстояние наложения малоберцовой кости на большеберцовую, измеренное на уровне 1 см проксимальнее плафона большеберцовой кости на обычной переднезадней рентгенограмме более 10 мм, а на рентгенограмме с внутренней ротацией более 1 мм.
4. Смещение фрагмента внутренней лодыжки в любом направлении менее 2 мм; смещение дистального конца малоберцовой кости в месте перелома кнаружи менее 2 мм, кзади – менее 5 мм.
5. Смещение отломка заднего края большеберцовой кости менее 2 мм. При размере фрагмента заднего края большеберцовой кости меньше 1/4 суставной поверхности любым смещением его можно пренебречь.
Исходя из анализа литературы, можно определить следующие особенности оперативного лечения:
1. При переломе обеих лодыжек и малоберцовой кости в нижней и средней трети необходимо анатомически точно и стабильно сопоставить отломки. При подшеечных переломах – остеосинтез малоберцовой кости не показан.
2. При переломах малоберцовой кости, сочетающихся с разрывом дельтовидной связки, восстановление последней не производится, за исключением случаев интерпозиции её в сустав.
3. Показания к фиксации дистального межберцового синдесмоза необходимо ставить в следующих случаях:
- перелом малоберцовой кости в нижней трети, линия которого распространяется проксимальнее щели голеностопного сустава более чем на 3 - 4,5 см в сочетании с разрывом дельтовидной связки;
- перелом малоберцовой кости в средней трети (т. е. проксимальнее голеностопного сустава на 12 - 15 см) даже в случае его остеосинтеза в сочетании с фиксированным переломом внутренней лодыжки;
- подшеечный перелом малоберцовой кости, при котором не производится её остеосинтез;
- срок 1 неделя или более после травмы (рубцевание в межберцовом сочленении).
Окончательно стабильность синдесмоза оценивается интраоперационно после остеосинтеза других повреждённых костно-связочных комплексов голеностопного сустава и вопрос о необходимости фиксации межберцового синдесмоза решается индивидуально.
На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы.
1. Необходимо придавать усиленное значение восстановлению длины малоберцовой кости для профилактики рецидива подвывиха стопы.
2. Согласно показаниям производить адекватную фиксацию разрыва дистального межберцового синдесмоза без избыточной стяжки. В качестве альтернативы обычному шурупу можно предложить «динамический» шуруп – аналог применяемого для синтеза шейки бедра с пружинящей вставкой.
3. Уделять больше внимания «анатомичной» фиксации перелома заднего края большеберцовой кости. Например, с помощью направителя, фиксированного под определённым углом, который можно рассчитать, надавить сзади на отломок через кожу, зафиксировав его на прежнем месте, и провести спицу через канал в направителе (естественно, с соблюдением правил асептики).
4. Для репозиции и удержания лодыжек можно предложить малоинвазивный способ - «трансдермальный остеосинтез». Аппарат состоит из фиксированных кольцами продольных пластин с конусовидными иглами, глубина вхождения которых в нескольких точках по длине кости выше и ниже места перелома регулируется винтами. Соблюдать асептику и обеспечивать уход за иглами и точечными ранами с помощью современных средств не составляло бы труда. Любые вторичные смещения легко устранялись бы подкруткой игл. Данный аппарат находится на стадии разработки.
Литература:
Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. - М., 1971.
Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Л., 1972.
Phillips W. A., Schwartz H. S., Keller C. S., Woodward H. R., Rudd W. S., Spiegel P. G. and Laros G. S. A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. //J. Bone and Joint Surg. -1985. –Vol.67-A (Jan.). –P.67-78.
