В данной обзорной статье собраны описанные различными авторами осложнения, возникающие после вмешательства на аневризматически расширенном участке брюшной аорты. В тексте приведены возможные последствия эндоваскулярного протезирования аневризмы брюшной аорты посредством установки стент-графтов.
Ключевые слова: аорта, брюшной отдел аорты, аневризма брюшной аорты, стент-графт, послеоперационное осложнение, эндоваскулярное вмешательство.
Аневризма брюшной аорты (АБА) — расширение аорты, в полтора раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке, или ее дилатация более 3 см. Реконструкция патологического участка аорты производится открытым протезированием за счет подшития синтетического дакронового кондуита, либо эндоваскулярными хирургами посредством транскатетерной установки стент-графта (EVAR — endovascular stent-graft repair) [1]. Далее описаны типичные послеоперационные осложнения при эндоваскулярном протезировании АБА:
Окклюзия. Бифуркационные протезы (разветвляющиеся в просвет общих подвздошных артерий) склонны к окклюзии одной из ветвей, в большей степени среди пациентов женского пола. Частота осложнений вариабельна и может составлять более 25 % всех окклюзий [2].
Эндолики. Наиболее типичное осложнение эндоваскулярного восстановления аорты при ее аневризме. Представляют собой различные типа затеков крови в полость аневризмы через дефект в графте или около него. Частота возникновения — до 25 % от всех EVAR [3].
Эндолик I типа — ненадежная фиксация стент-графта к стенке аорты на проксимальном (Ia) или дистальном (IIb) конце, при которой кровь поступает в аневризматический мешок и создает высокое давление с риском разрыва [4]. Эндолик II типа — ретроградное наполнение мешка кровью по нижней брыжеечной или поясничной артерии. Самый частый тип со встречаемостью 10–20 % от всех EVAR. [5, 6]. III тип эндоликов отличает недостаточная герметичность контура стент-графта или расхождение его составных частей (вторая ветвь бифуркационных стентов встраивается отдельно через контралатеральную бедренную артерию) [5]. IV тип — диффузное пропитывание крови через стенки стент-графта в полость аневризмы вследствие некоторой пористости материала; происходит непосредственно после вмешательства [3]. К V типу относят все случаи повышения давления в мешке аневризмы без явной на то причины [3].
Миграция стент-графта. Распространенность данного осложнения составила 3,6 % в исследовании Cleveland Clinic при 1-летнем наблюдении. Новые исследования, посвященные доступным сейчас графтам, показывают, что риск смещения может быть даже ниже. Регистр EUROSTAR выявил, что миграция стент-графта в значительной степени связана с риском разрыва аневризмы [7].
Разрыв аневризмы после EVAR. Это осложнение продолжает оставаться одной из главных причин частого послеоперационного наблюдения у пациентов с EVAR. Исследование ACE выявило разрывы аневризмы после эндоваскулярного восстановления аорты в 2 % случаев [8].
Ишемия ягодичных областей. Обычно осложнение связано с перекрытием гипогастральных артерий стенкой стент-графта. Исследование ACE выявило 14 % случаев хромоты в ягодичной области после EVAR [8].
Инфицирование. Cтент-графты при EVAR и протезы при открытом вмешательстве воспаляются в 0,3 % случаев. Риск инфицирования при разных методиках одинаково низок. Большинство исследований показали, что Staphylococcus spp. ответственен за большинство подобных осложнений [9].
Рис. 1. Схематическое изображение пяти типов эндоликов на примере бифуркационного инфраренального стент-графта
Литература:
- Российские клинические рекомендации «Аневризма брюшной аорты» (2016): под редакцией АССХР, АФР, ВНОК, РНОРХиИР, РОАиСХ;
- EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. // The Lancet (2005) 365(9478): 2179–2186;
- A. Calero, K. A. Illig. Overview of aortic aneurysm management in the endovascular era // Monograph «Seminars in Vascular Surgery» (2016);
- F. R. Arko et al., Current status of endovascular aneurysm repair: 20 years of learning // Seminars in Vascular Surgery (2012) 25(3): 131–135;
- S. R. Vallabhaneni and P. L. Harris. Lessons learnt from the EUROSTAR registry on endovascular repair of abdominal aortic aneurysm repair // The European Journal of Radiology (2001) 39(1): 34–41;
- C. van Marrewijk et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience // Journal of Vascular Surgery (2002) 35(3): 461–473;
- P. L. Harris, et al. Incidence and risk factors of late rupture, conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience. European Collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair // Journal of Vascular Surgery (2000) 32(4): 739–749;
- J. P. Becquemin et al. A randomized controlled trial of endovascular aneurysm repair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low- to moderate-risk patients // Journal of Vascular Surgery (2011) 53(5): 1167–1173;
- A. Laser et al. Graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair // Journal of Vascular Surgery (2011) 54(1): 58–63.
