В данной обзорной статье рассмотрены позиции различных специалистов относительно маммарокоронарного шунтирования, а именно использования лишь одной или обеих внутренних грудных артерий в качестве шунтов. Также здесь описаны преимущества того или иного метода для пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями.
Ключевые слова: маммарокоронарное шунтирование, внутренняя грудная артерия, ЛВГА, ПВГА, ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация миокарда.
Маммарокоронарное шунтирование — хирургический метод лечения ишемической болезни сердца; «золотой стандарт» коронарного шунтирования, подразумевающий использование одной (чаще левой) или обеих внутренних грудных артерий (ВГА) в качестве обхода стеноза венечной артерии [1].
Для пациентов с ишемической болезнью сердца, обусловленной многососудистым поражением, рекомендуется бимаммарное коронарное шунтирование по причине более благоприятных отдаленных результатах выживаемости — об этом свидетельствуют последние научные данные [2]. Есть данные и об отсутствии разницы между BITA (bilateral internal thoracic artery) grafting и SITA (single internal thoracic artery) grafting в рамках пятилетней выживаемости [3]. Также опровергнуто распространенное мнение о всеобъемлющем недостатке BITA grafting в плане более высокого риска инфицирования послеоперационной раны грудины. Это верно лишь для пациентов c плохо контролируемым сахарным диабетом, ослабленных пациентов с уровнем сывороточного белка < 3,0 мг/дл, а также для пациентов, у которых послеоперационное расхождение грудины и ее инфицирование провоцируется физическими факторами (ожирение, ХОБЛ, курение с постоянным кашлем, иммобилизация) [4].
Бимаммарное шунтирование у пациентов с терминальной почечной недостаточностью безопасно, хотя и не дает дополнительного преимущества в плане поздней выживаемости в мета-анализе среди более 400 пациентов. По распространенности ранней послеоперационной смертности и возникновения ОНМК разница между BITA и SITA grafting не выявляется [5].
Отдаленные результаты выживаемости при шунтировании обеими внутренними грудными артериями лучше у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарного русла, если сравнить их с больными, которым было выполнено коронарное шунтирование с использованием одной ВГА — брались сопоставимые по предрасположенности к неблагоприятному исходу 490 пар пациентов. Однако в подгруппе больных, получающих безинсулиновую терапию, частота развития ОНМК в группе с BITA grafting была примерно в 2 раза выше, чем в группе с SITA grafting [6].
По мнению Teresa Kieser и соавт., в стратегии выбора между двумя методами большую роль играет возраст больного. Бимаммарное коронарное шунтирование является очевидно лучшим вариантом реваскуляризации миокарда у пациентов до 70 лет (по сравнению с одномаммарным и аутовенозным). Для более возрастных пациентов преимущество данного метода в плане выживаемости сомнительна — 95 %-ный доверительный интервал коэффициента риска смертности после 70 лет расширяется [7].
Рис. 1. Возрастная динамика доверительного интервала (ДИ) для сравнения рисков при SITA и BITA grafting (сплошная линия — коэффициент риска смертности BITA/SITA; пунктирные — 95 % ДИ) [7]
Рис. 2. Кривая выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от графта (точечная линия — аутовенозный, сплошная — мономаммарное шунтирование, пунктирная — бимаммарное шунтирование) [7]
В подобном исследовании среди пациентов с ХОБЛ статистически значимой разницы в частоте ранней послеоперационной смертности, развития инсультов и долговременной выживаемости не было выявлено [8].
D. Loberman и соавт. провели важное исследование по эффективности и безопасности бимаммарного шунтирования после недавно перенесенного инфаркта миокарда в сопоставлении с шунтированием одной ВГА у больных с различными формами ИБС. В общей когорте больных периоперационная смертность была ниже (3,0–5,8 %), а выживаемость выше (70,3–52,5 %) среди шунтированных обеими ВГА. Это можно было бы объяснить добросовестно приведенной в работе информацией о том, что среди прооперированных бимаммарно возраст и встречаемость коморбидных патологий были выше, однако даже в сопоставимых по факторам смертности группах больных BITA grafting стала предиктором лучшей выживаемости [9].
Литература:
- М. Е. Синельников, А. В. Чумаков. Операция маммарно-коронарного шунтирования (МКШ): история разработки и внедрения в клинику // Доклад для XIX ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева: сентябрь 2015 года;
- D. Pevni et al. Are two internal thoracic grafts better than one? An analysis of 5301 cases // European Journal of Cardiothoracic Surgery (2019) pii: ezz094;
- D. P. Taggart et al. Associations between adding a radial artery graft to single and bilateral internal thoracic artery grafts and outcomes. Insights from the ART // Circulation (2017) 136(5): 454–463;
- H. L. Lazar. The risk of mediastinitis and deep sternal wound infections with single and bilateral, pedicled and skeletonized internal thoracic arteries // Annals of Cardiothoracic Surgery (2018) vol 7, № 5;
- D. Y. Tam et al. Bilateral versus single internal thoracic artery for coronary artery bypass grafting with end-stage renal disease: A systematic review and meta-analysis // Journal of Cardiac Surgery (2019) 34(4): 196–201;
- D. Pevni et al. Should bilateral internal thoracic artery grafting be used in patients with diabetes mellitus? // The Annals of Thoracic Surgery 103(2): 551–558;
- T. M. Kieser et al. Outcomes associated with BITA grafting: the importance of age // The Annals of Thoracic Surgery (2011) 92(4): 1269–1276;
- D. Pevni et al. Are two internal thoracic grafts better than one in patients with COPD? Analysis of 387 cases between 1996–2011 // PLoS One (2018) 13(8);
- D. Loberman et al. Should BITA Grafting Be Used in Patients After Recent Myocardial Infarction? // Journal of the American Heart Association (2017): 6(7).
