Внебольничная пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуются поражением респираторных отделов лёгких с воспалительной инфильтрацией и пропитыванием паренхимы экссудатом при отсутствии ранее клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, развившееся вне условий стационара или выявленное в первые двое суток после госпитализации. Наиболее частые возбудители ВП являются Streptococcus pneumoniae (35–90 % в различных регионах), Mycoplasma pneumoniae (до 25 % больных до 40 лет, 8 % — старше 40 лет), Haemophilus influenzae (4–17 %), Chlamydia pneumoniae (1–7 %); Legionella pneumophila (1–9 %), Staphylococcus aureus (менее 4 %), вирус гриппа. Следует отметить, что в 20–30 % случаев этиологию пневмоний установить не удаётся. Высокая летальность пневмонии требует дальнейшего изучения вопросов ее этиологических факторов, клинического течения, фармакологической терапии, а также многих других аспектов. В последние пару десятилетий намечена тенденция к снижению роли пневмококков в этиологии данного заболевания. На этом фоне увеличивается число больных с тяжелым течением пневмонии, ожидаемо возрастает смертность. На территории Российской Федерации каждый год регистрируют не менее 1,5 миллиона больных пневмонией, летальность при этом превышает 25 человек на 100 тысяч населения.
Цель работы. Оценка диагностического и лечебного процессов внебольничной пневмонии на основе клинического и патологоанатомического анализа.
Материалы иметоды. Проведен ретроспективный анализ 208 случаев внебольничной пневмонии, проведенного в условиях Клинической Больницы СОГМА г. Владикавказа за период 2017–2018 годов. Анализу были подвергнуты медицинские документы: истории болезни с проведенными клиническими, лабораторными, инструментальными исследованиями с пристальным вниманием к посеву мокроты на бактериальную флору, промывным водам, аспирату трахеобронхиального дерева, анализу крови на гемокультуру, журналам регистрации аутопсийного материала, протоколам патологоанатомических вскрытий. Стоит отметить, что в данной работе не были усчитаны случаи пневмоний, вызванных специфическими инфекционными агентами, а также случаи микоплазменной, вирусной и пневмоцистной пневмоний. Допустимо предположении о сочетании аэробной и анаэробной микрофлоры, в условиях ограниченности возможностей бактериологической лаборатории.
Результаты и их обсуждение: Возраст исследуемых составлял от 18 до 79 лет, из них 154 пациентов — мужского пола (74 %) и 54 пациента — женского пола (26 %). В возрастной группе от 18 до 24 лет были мужчины — 4 (1,9 %). В возрасте от 25 до 34 лет лиц мужского пола было 10 (4,8 %), женского — 6 (2,9 %). В возрастное группе от 35 до 44 лет мужчин было 16 (7,7 %), женщин — 2 (1 %). В возрасте от 45 до 54 лет преобладали лица мужского — 40 (19,2 %), лиц женского пола было 12 (5,8 %). В возрастной группе от 55 до 64 лет все исследуемые были мужчины — 28 (13,5 %). В возрасте от 65 до 70 лет было 34 (16,3 %) лиц мужского пола, женского — 22 (10,6 %). В возрастной группе старше 76 лет было 22 (10,6 %) мужчин и 12 (5,8 %) женщин. Время, которое обследованные провели в стационаре составляло в среднем 6,5+0,5 койко-дня. Большая часть обследованных — 114 (54,8 %) человек — провели в клинике не меньше 3 койко-дней. Среди них лица мужского пола — 90 (43,3 %), женского — 24 (11,5 %). 12 (5,8 %) мужчин и 4 (1,9 %) женщины провели в стационаре от 3 до 5 койко-дней. 24 (11,5 %) лиц мужского пола и 4 (1,9 %) женского находились на стационарном лечении от 5 до 8 койко-дней. 14 (6,7 %) мужчин и 2 (0,9 %) женщины получали стационарное лечение от 8 до 11 койко-дней. 6 (2,9 %) мужчин пребывали в клинике от 11 до 14 койко-дней. 10 (4,9 %) мужчин и 2 (0,9 %) женщина провели в клинике от 14 до 21 койко-дня. Интенсивное лечение более 21 койко-дня проводилось 12 (5,8 %) лицам мужского пола и 4 (1,9 %) женского. Из 208 обследованных больных 82 находились на ИВЛ. Среди них мужчин — 52 (63,4 %), женщин — 30 (36,6 %). В большинстве случаев — 46 (56,1 %), длительность ИВЛ была меньше 24 часов, лиц мужского пола было 28 (34,1 %), женского — 18 (22 %). 16 мужчин (19,5 %) и 8 женщин (9,8 %) провели на ИВЛ от 1 до 5 койко-дней. При длительности ИВЛ 5–12 койко-дней, было мужчин — 8 (9,8 %), женщин — 4 (4,9 %). Среднее время проведения искусственной вентиляции легких составило 1,5±0,4 койко-дня. Наиболее частые макроскопические проявления пневмонии заключались в значительном увеличение массы легкого, повреждении, которое носило долевой характер с тенденцией к распространению патологического процесса на соседние сегменты органа, частом вовлечении в патологический процесс реберной и медиастинальной плевры. Микроскопические проявления заключались в очевидном расстройстве кровообращения, наличии микробного отека в очагах повреждения ткани легкого, присутствии гнойно-геморрагического экссудата с нитями фибрина в ацинусах, инфильтрации паренхимы мононуклеарными клетками с диффузным воспалительным характером; образовании микро- и макроабсцессов в местах лизиса тканей и наличии колоний микроорганизмов. Обширное поражение органа с формированием абсцессов чаще наблюдалось у лиц пожилого возраста, в то время как, у лиц более молодого возраста в основном имелась картина микробного отека на фоне расстройств гемодинамики. Материал для бактериологического исследования забирался из патологических очагов воспаления легочной ткани. Было подсчитано количественное и процентное соотношение возбудителей: Klebsiella pneumoniae — 42 (20,2 %), Staphylococcus epidermidis — 26 (12,5 %), Staphylococcus aureus — 26 (12,5 %), Staphylococcus Нyicus — 22 (10,7 %), Escherichia coli — 20 (9,6 %), Enterococcus faecalis — 16 (7,7 %), Klebsiella ozaenae — 14 (6,7 %), Staphylococcus lentus — 14 (6,7 %), Staphylococcus intermedius — 14 (6,7 %), дрожжеподобные грибы — 14 (6,7 %).
Выводы. Внебольничная пневмония чаще наблюдается у лиц мужского пола — 154 (74 %) в возрасте 64–75 лет, большое значение имеет поздняя госпитализация — 114 (54,8 %), что находит подтверждение в тяжести течения заболевания, коротком периоде нахождения на ИВЛ (56,1 %) и в краткосрочном пребывании в клинике.
В подавляющем большинстве случаев — 118 (56,7 %) из патологического очага инфекции были высеяны грамположительные кокки: стафилококки — 102 (49,1 %), стрептококки — 16 (7,7 %). Намечен значимый рост участия микроорганизмов из семейства Еnterobacteriaceae 76 (36,5 %) в этиологии внебольничной пневмонии, в частности, Клебсиелл — 56 (26,9 %): Klebsiella pneumoniae — 42 (20,2 %); Klebsiella оzаenae — 14 (6,7 %) и Кишечной палочки — 20 (9,6 %).
Литература:
- Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов [и др.] // Клиническая микробиология антимикробной химиотерапии. — 2010. — Т. 12, № 4. — С. 21–60.
- Стецюк О. У. и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2013. Т. 13. № 2. С. 93
- Ноников В. Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Consilium Medicum. 2010. Т. 8. № 5. С. 271–280.
