В пересмотре GOLD 2017 года немаловажным аспектом является включение дыхательной гимнастики. В статье представлены результаты применения дыхательной гимнастики у пациентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь лёгких, категория В, стадии ремиссии. ДН1. Было проведено проспективное исследование, в котором принимало участие 20 пациентов в течение 4 месяцев. Эффективность дыхательной гимнастики оценивалась по опросникам mMRC, CAT, модифицированному опросник SF-36. Исследовалось влияние дыхательной гимнастики с целью проследить замедление темпа заболевания, улучшения субъективной переносимости заболевания и качества жизни пациента.
Ключевые слова: ХОБЛ, дыхательная гимнастика, обструктивный синдром, положительное давление в конце выхода, диафрагмальное дыхание.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространенное заболевание которое можно предотвратить и лечить, данное заболевание характеризуется персистирующей респираторной симптоматикой и ограничением скорости воздушного потока, что связанно с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, как правило, вызванными воздействием повреждающих частиц и газов.(GOLD 2017) Основной причиной ХОБЛ является курение, на которую приходится до 75 % всех случаев заболевания. Генетика, определенные ингаляционные токсины (производственные вредности, сжигание природного топлива и т. д.) являются причиной в оставшемся проценте случаев. При сочетании нескольких факторов обструктивная болезнь легких развивается стремительнее и протекает тяжелее.
По данным ВОЗ в 2014 году от ХОБЛ умерло более 3 миллионов человек, что составило почти 6 % всех случаев смерти в мире. Более 90 % случаев смерти от ХОБЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. В связи с тем, что в Казахстане нет национального регистра пациентов по ХОБЛ, отсутствуют точные данные по числу заболеваемости ХОБЛ. По данным МЗ РК, в 2011 г. число больных ХОБЛ составило 30 тысяч человек, по данным ВОЗ насчитывается около 500 тысяч человек. (Клиническая медицина Казахстана, 2017.11.29)
Актуальность. Лечение ХОБЛ направлено на замедление или предотвращение прогрессирования заболевания, повышение устойчивости к физической нагрузке, улучшение состояние здоровья пациента, предупреждение развития осложнений и снижение смертности.
Лекарственные вещества, применяемые для лечения ХОБЛ, такие как ингаляторы с кортикостероидами, бронхорасширяющими средствами, могут временно облегчить состояние пациента, но обладают выраженным побочным действием и финансово затратны как для государства, так и для больного.
В пересмотре GOLD 2017 года, немаловажным аспектом является включение дыхательной гимнастики в лечение пациентов с ХОБЛ для повышения эффективности проводимой терапии, замедления темпа прогрессирования заболевания, повышения толерантности к физической нагрузке и в целом улучшения качества жизни пациента.
В данной работе главным вопросом звучит — возможно ли улучшение качества жизни и удлинение фазы ремиссии у больных с ХОБЛ при включении в план лечения дыхательной гимнастики, по сравнению с консервативным медикаментозным лечением?
Цель исследования: Оценить влияние дыхательной гимнастики на течение ХОБЛ.
Задачи:
– Произвести анкетирование пациентов по опросникам с целью определения субъективной переносимости заболевания и качество жизни пациента до экспериментальной части
– в полученной выборке определить опытную и контрольные группы
– в опытной группе проводить дыхательную гимнастику на протяжении 4 месяцев, с последующим контрольным анкетированием для оценки результатов изменения субъективных ощущений и качества жизни
– сравнить результаты анкетирования с контрольной группой
– оценить эффективность дыхательной гимнастики
Материалы иметоды исследования:
Было проведено проспективное исследование. В исследовании приняли участие 20 пациентов, соответствовавшие следующим критериям включения:
– амбулаторные больные с ХОБЛ категория В, в фазе ремиссии
– возраст ≥40 лет;
– индекс курения≥10 (в том числе для бывших курильщиков);
– индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких) <70 %; • 50 % ≤ ОФВ1 < 80 % от должных величин
– Число баллов по опроснику САТ>= 10
– Число баллов по опроснику mMRC>=2
– Число баллов по модифицированному опроснику SF 36: от 11 до 21 баллов
– прирост ОФВ1 после ингаляции 400 мкг сальбутамола <12 % (и <200 мл) по сравнению с исходным значением.
Продолжительность экспериментальной части составила 4 месяца. Пациенты были распределены на две группы:
- Контрольная
- Опытная
В качестве конечных точек оценивались: качество жизни, выраженность одышки, частота потребности в бронхолитических препаратах, частота обострений ХОБЛ.
Оценка эффективности лечения проводилась по опросникам mMRC, CAT, модифицированному опросник SF-36 до и после 4 месяцев начала программы. Для различия значения в группах применялись следующие статистические критерии: t-критерий Стьюдента для зависимых выборок и критерий Уилкоксона. Уровень достоверности различий устанавливался при р=0,05.
Методика дыхательной гимнастики:
Предлагаемая нами, методика дыхательной гимнастики, улучшает механические свойства легких и нормализует газообмен, — выдох с сопротивлением. Также способствует лучшему отхождению мокроты, используя динамические упражнения с форсированным удлиненным выдохом и так называемое диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).
Для выполнения упражнения необходима емкость, наполненная водой, и трубочка (соломинка для коктейля). После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Если вы испытываете затруднения при выполнении данного упражнения, и у вас возникает чувство дискомфорта, то рекомендуем вам сделать паузу, отдохнуть несколько минут и снова приступить к выполнению гимнастики. Упражнение повторять 3 раза в день по 10 минут.
Обоснование выбранного метода.
Упражнение выбранное для данного исследования основывается на механизме создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).
Изначально ПДКВ — было разработано для борьбы с экспираторным закрытием дыхательных путей. (по-английски Air trapping, дословно — воздушная ловушка).
При ХОБЛ просвет бронхов уменьшается по причине отека слизистой оболочки. Также во время выдоха давление, создаваемое дыхательной мускулатурой, передается на бронхи, тем самым сужая их просвет. При этом часть бронхов мелкого калибра пережимается полностью, тем самым перекрывая циркуляцию воздуха в нижележащем альвеолярном пространстве, вследствие чего часть альвеол уходит в «мертвое пространство», а часть спадается. Воздух не выдыхается, а запирается в легких, как ловушке (происходит Air trapping). Последствия — нарушения газообмена и перерастяжение (hyperinflation) альвеол
При дыхании через трубочку, опущенную в банку с водой в фазе выдоха, водный столб создает обратное (положительное) давление, тем самым расправляя спавшиеся бронхиолы и возобновляя воздухообмен в дистальных отделах альвеолярного дерева.
Кроме этого, стоит вспомнить о развитии ХЛС (хронического легочного сердца), как одного из осложнений ХОБЛ. Ведущим патогенетическим звеном при этом выступает рефлекс Эйлера-Лилиестранда (сужение сосудов легких в невентилируемых участках, в следствие чего происходит выключение их кровоснабжения), который приводит к увеличению гидродинамического сопротивления малого круга кровообращения, что и влечет за собой перегрузку правых отделов сердца.
Исходя из данного механизма, можно прийти к выводу, что ПДКВ, возобновляя вентиляцию отдаленных альвеол, приводит к улучшению их кровоснабжения, тем самым снижая риск развития ХЛС.
Результаты исследования
|
|
CAT |
p |
mMRC |
p |
SF36 |
p |
|||
|
до |
после |
0.037 |
До |
после |
0.034 |
до |
после |
0.034 |
|
|
Контрольная группа |
16,6 |
16,8 |
2,2 |
2,3 |
14,8 |
14,75 |
|||
|
Испытуемая группа |
17,2 |
14,7 |
2,3 |
2,0 |
13,9 |
11,95 |
|||
Средняя сумма баллов по шкале CAT в группе испытуемых до проведения лечения составляла 17,2 к концу лечения она составила 14,7, р=0,037, что подтверждает достоверность различий.
Средняя сумма баллов по шкале mMRC в группе испытуемых до проведения лечения составляла 2,3 к концу лечения она составила 2,0, р=0,034, что подтверждает достоверность различий и результативность лечения.
Средняя сумма баллов по шкале mMRC в группе испытуемых до проведения лечения составляла 13,9 к концу лечения она составила 11,95, р=0,034, что также подтверждает достоверность различий на уровне доказательной медицины.
Это свидетельствует о том, что пациенты с ХОБЛ категории В могут почувствовать улучшение при выполнении дыхательной гимнастики в течение длительного времени. Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, имели менее выраженную динамику качества жизни: не было установлено клинически значимого изменения баллов по опросникам CAT mMRC SF36.
Не исключается наличие погрешностей в исследовании:
– Нерегулярность выполнения упражнений
– Невозможность контролировать правильность выполнения дыхательной гимнастики у каждого пациента
– Малый объем выборки
– Короткий период исследования
В связи с данными погрешностями, можно предположить, что при увеличении периода выполнения дыхательной гимнастики, результаты могут оказаться более выраженными и клинически значимыми.
Выводы:
Было установлено, что выполнение дыхательной гимнастики в комбинации с медикаментозной терапией сопровождается улучшением субъективных ощущений и качества жизни у пациентов с ХОБЛ категории В. Изменение субъективных ощущений у пациентов опытной группы, выполнявших дыхательную гимнастику, заключались в уменьшении выраженности одышки, повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни.
Заключение
Дыхательная гимнастика оказывает положительное влияние на качество жизни у пациентов с ХОБЛ.
Литература:
- Кэтрин Дж. Хилл, марта Lazzeri, Франческо'Abrosca, Учебник легочной реабилитации, 2018, 205
- Дыхательные упражнения при хронической обструктивной болезни легких
- Авторы: АНН И Голландии, Екатерина Джей Хилл, Алиса Y Джонсов, Кристин Макдональд Ф. Впервые опубликовано: 17 октября 2012
- Мэттью Мэддокс, Наташа Ловелл, Сара Бут, Уильям Д-с человеком, Ирен Дж Хиггинсон, паллиативной помощи и управление неприятными симптомами для людей с хронической обструктивной болезнью легких, Ланцет, 2017, 390, 10098, 988
- Кэтрин р. Arlinghaus, Мелисса М. Markofski, Крэйг А. Джонстон, снижение тревожности для увеличения упражнений у лиц со сниженной жизненной емкости легких, американский журнал образ жизни, Медицина, 2017, 11, 4, 307
- Ричард М. Schwartzstein, Льюис Адамс, Мюррэй и Надэль Учебник респираторной медицины, 2016, 485
- Неинвазивная вентиляция легких во время тренировки для людей с хронической обструктивной болезнью легких. Авторы: Коллетт Menadue, Аманда Дж Пайпер, Алекс Джей Ван 'т Хуль, Кит К Вонг. Впервые опубликовано: 14 мая 2014
- На водной основе учения для хронической обструктивной болезни легких
- Авторы: Renae Джей Макнамара, Зои Джей McKeough, Дэвид К. Маккензи, Дженифер С Элисон Впервые опубликовано: 18 декабря 2013
- http://www.pulmonologiya.com/zabolevanie-bronhov/hobl/dyhatelnaya-gimnastika.html
- З. К. Касымбаева, М. К. Затыбекова, Б. К. Кабдолданова, С. К. Касимова, Е. К. Молдабеков, И. Н. Мышкина Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, Кафедра «ВОП № 2» Эффективность проведения ранней реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких
- https://cyberleninka.ru/article/n/dyhatelnaya-gimnastika-v-reabilitatsii-lnyh-s-bronho-legochnoy-patologiey
