Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного — это расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.
При нормально протекающей беременности сурфактант начинает образовываться на достаточно поздних сроках. Из этого следует, что риск возникновения РДС прямо пропорционален степени недоношенности ребенка. В литературе отмечены редкие случаи наследственного генеза РДС, которое связано с мутациями генов сурфактантного белка и АТФ-связывающего транспортного белка.
Легочный сурфактант состоит из фосфолипидов и липопротеинов и секретируется пневмоцитами II типа. Эта фосфолипопротеиновая смесь является поверностно-активной и находится на границе двух сред — воздух-жидкость, препятствуя слипанию легочных альвеол. При недостаточности сурфактанта для расправления альвеол требуется большое давление. Без необходимого уровня давления в легких развиваются диффузные ателектазы, воспаление и отек легких. Вследствие этого развивается гипоксемия. В тяжелых случаях может развиться гиперкапния и респираторный ацидоз.
В клинической картине обращает на себя внимание затруднённое дыхание, которое нарастает в течении нескольких часов. Также появляются экспираторные шумы («стонущее дыхание»), возникающие из-за компенсаторного сужения голосовых щелей на выдохе. При РДС у новорожденных при вдохе втягивается грудина, мечевидны отросток с одновременным возникновением симптома «дыхание трубача», проявляющееся раздуванием щек, напряжением крыльев носа. Дети с этой патологией нуждаются в дополнительной оксигенации, в связи с чем при дыхании воздухом у них появляется цианоз. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание и крепитация.
Степень дыхательных нарушений оценивается по шкале Сильвермана у недоношенных и по шкале Даунса у доношенных. Цель клинической оценки степени дыхательных нарушений не только диагностический, а в большей степени используется для оценки эффективности и адекватности терапии.
Диагностика РДС основывается на оценке клинической картины, общего анализа крови, состава газов артериальной крови, рентгенограмме грудной клетки, посева крови, СМЖ, аспирата из трахеи. Всем неврождённым, у которых отмечаются нарушение дыхания, рекомендуется проводить дополнительные анализы на определение маркеров инфекционного процесса. Целью этих дополнительных обследований является исключение инфекционного генеза дыхательной недостаточности. При РДС маркеры на инфекционный процесс отрицательны.
Дифференциальная диагностика направлена на исключение пневмонии и сепсиса, обусловленных инфекцией стрептококком группы В, преходящего тахипноэ, персистирующей легочной гипертензии, аспирации, отека легких в связи с врожденными сердечно-легочными аномалиями. Новорожденным обычно требуется посев крови, СМЖ и, возможно, аспирата из трахеи. Клинически отличить пневмонию, вызванную стрептококками группы В, от РДС чрезвычайно трудно. Таким образом, как правило, антибиотики назначаются до получения результатов посева.
Если рассматривать некоторые из вышеперечисленных патологических состояний в отдельности, то определенный интерес вызывает транзиторное тахипноэ новорожденных. Данное заболевание может встречаться в любом гестационном возрасте, но больше характерно для доношенных. Характерно быстрое уменьшение дыхательных нарушений и наличие отрицательных маркеров воспаления. Часто требуется проведение назального СРАР. Очень редко необходимо проведение инвазивной ИВЛ.
Введение экзогенного сурфактанта не показано. Также характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка и рентген-признаки наличия жидкости в междолевых щелях, синусах.
Для пренатальной диагностики РДС исопльзуют тесты на определение зрелости легких плода. С этой целью проводят амниоцентез и исследуют амниотическую жидкость или же амниотическую жидкость из влагалища при разрыве околоплодных вод. Исследования амниотической жидкости включают в себя: 1. соотношение лецитин/сфингомиелин; 2. исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом); 3. соотношение суфрактант/альбумин.
Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин больше 2, наличии фосфатидилглицерина, индексе стабильности пены равном 47 или соотношении сурфактант/альбумин более 55 мг/г.
Проведенные исследования показывают нецелесообразность профилактического введения сурфактанта недоношенным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), при условии наличия полного курса антенатальной профилактики кортикостероидами. Для сурфактантной терапии требуется интубации трахеи, которая также необходима для достижения адекватной вентиляции и оксигенации. Сильно недоношенные младенцы (массой < 1 кг) и дети, у которых потребность в O2 ниже (фракция вдыхаемого O2 [Fio2] < 40–50 %), могут хорошо реагировать на дополнительный O2 сам по себе или на лечение с назальным непрерывным положительным давлением в дыхательных путях. Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, внутрижелудочкового кровоизлияния, бронхолегочной дисплазии. Тем не менее новорожденные, получающие сурфактант при диагностированном РДС, имеют повышенный риск апноэ недоношенных. Противопоказанием к терапии сурфактантом является пневмоторакс и профузное легочное кровотечение.
Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:
- Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:
– РаО2 на уровне 50–70 мм. рт. ст.
– SpO2–91–95 %
– РаСО2–45–60 мм. рт. ст.
– рН — 7,22–7,4.
- Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.
- Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.
Литература:
- Раппопорт Я. Л., Горчакова А. И., Рабинович В. Е. и др. Морфология легких при длительном искусственном кровообращении в эксперименте. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1970;
- Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств. В кн.: Цыбуляк Г. Н., ред. Реаниматология. Л.: Медицина; 1975
- Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolar recruitment in the delivery room. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1):39–40
