Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей. В мире существует явная тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований толстой кишки [4,5]. По последним статистическим данным в России РТК занимает 3-е место в равной степени у мужчин и у женщин, причём большая часть случаев РТК — 43 % выявляется на III стадии, в то время как I и II стадии лишь в 18 % случаев. У каждого третьего больного обнаруживаются отдаленные метастазы. При профилактических осмотрах удаётся обнаружить опухоли толстой кишки только в 1,5 % случаев [1, 3 стр.].
По мнению большинства исследователей РТК может развиваться на фоне ЯК или же формировать морфологический субстрат именуемый — дисплазией предшествующий в большинстве случаев развитию злокачественной опухоли.
ЯК — характеризуется хроническим воспалением в слизистой оболочке толстой кишки. Этиология ЯК до сих пор остаётся невыясненной, патогенетические механизмы изучены недостаточно. Современный арсенал знаний и новых подходов к лечению ЯК не позволяет считать проблему решенной. [2, 74 стр.]
Пристальное внимание исследователей обращено на механизмы злокачественной трансформации ЯК в РТК. Ряд авторов отмечают, что на фоне ЯК вероятность развития РТК в 8 раз чаще, чем в общей популяции
[2, 75 стр.]. Конечно, данное утверждение зависит от ряда факторов, наиболее значимые из них это протяженность процесса и длительность заболевания. Безусловно, самая высокая вероятность злокачественной трансформации существует у больных с тотальным поражением толстой кишки более чем в 19 раз, тогда как при левостороннем ЯК — в 4 раза выше популяционного риска, а при дистальном колите в 1,5 раза. Риск развития РТК с анамнезом ЯК более 10 лет составляет 2 %, через 20 лет — 8 %, через 30 лет — 18 %. Отмечается высокая частота развития РТК в сочетании с первичным склерозирующим холангитом. При этом частота развития РТК возрастает с анамнезом более 10 лет на 9 % и от 30 % до 50 % свыше данного интервала [3, 84 стр.].
Следует отметить, что распознавание РТК на фоне ЯК осложняется тем обстоятельством, что клинически опухоль протекает под маской колита и не проявляет патогномоничных симптомов. К тому же большинство пациентов обращаются за медицинской помощью уже на последних стадиях РТК, что значительно затрудняет разработку критериев и внедрение их в медицинскую практику для улучшения показателей ранней диагностики РТК.
Цель исследования.Определить группу риска, особенности локализации и закономерности злокачественной трансформации в РТК пациентов с ЯК на примере больных, обратившихся в медицинские учреждения РСО-Алания.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с ЯК по данным медицинских учреждений РСО-Алания с 2013 по 2017 год, с последующей математической обработкой данных в IBMSPSS 21 с вычислением корреляции методами Пирсона и Спирмена.
Результаты исследования. Проведен ретроспективный анализ 937 историй болезней с гистологически подтвержденным ЯК. При распределении по полу были получены следующие данные: женщин 403 случая (43,01 %), мужчин 534 случая (56,99 %). По возрасту статистически достоверно было определено (p <0,01**), что пик заболеваемости приходится на возрастную группу 51–60 лет, 581 случай (62 %). Локализация патологического процесса преобладала в нисходящей ободочной кишке 205 случаев (21,87 %), и в сигмовидной ободочной кишке 211 случаев (22,52 %). Тотальное поражение наблюдалось в 27 случаях (5,01 %).
При более глубоком анализе на основании выборки по полу, возрасту и локализации патологического процесса были выявлены следующие статистически значимые данные: у мужчин значимо чаще поражается нисходящая ободочная кишка 199 (37,27 %), а у женщин сигмовидная ободочная кишка 188 (33,15 %) случаев (Z=2,139714; p=0,032379). Гистологическое исследование биоптатов показало, что риск малигнизации определился в 94 случаях (10,03 %), причем большая часть приходится на дисплазию высокой степени 56 (5,98 %) случаев.
При проведении корреляционного анализа выявлена достоверно положительная корреляция (p <0,01**) между возрастом, протяженностью процесса и степенью дисплазии. В возрастной группе 51–60 лет отмечено наибольшее количество дисплазии высокой степени, что даёт основании относить данный возрастной контингент в группу риска.
Основным методом диагностики ЯК была колоноскопия. Данный метод использовался для постановки диагноза, забора биопсийного материала, оценки воспалительного процесса и протяженности. В случаях, когда проведение колоноскопии было невозможно по различным причинам, проводилось рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография).
Тактика лечения пациентов зависела от протяженности патологического процесса и наличия осложнений. Проводилась медикаментозная терапия, назначались различные диеты, способствующие замедлению кишечного транзита. Пациентам с признаками дисплазии высокой степени проводилась резекция соответствующего сегмента ободочной кишки. В группе пациентов с признаками дисплазии низкой степени 38 случаев (4,06 %) были даны рекомендации для повторного эндоскопического исследования с биопсией, через 3 месяца. Результаты повторных обследований пациентов с ЯК через 3 месяца показали, что у 8 (0,85 %) пациентов подтвердилась дисплазия низкой степени, таким пациентам были даны рекомендации проведения оперативного лечения (резекции соответствующего сегмента ободочной кишки). У 30 (3,20 %) пациентов наблюдались гистологические изменения, сомнительно свидетельствующие о дисплазии, им были даны рекомендации повторной колоноскопии с забором биопсийного материала через год.
Выводы. К группе риске целесообразно отнести возрастную группу 51–60 лет, в равной степени и мужчин и женщин. Особенности локализации свидетельствуют о преимущественном поражении у мужчин нисходящей ободочной кишки, у женщин сигмовидной.
На основании математического анализа целесообразно считать дисплазию основным критерием риска злокачественной трансформации, выраженность которой зависит от протяженности патологического процесса и длительности заболевания. Таким образом, ранняя диагностика РТК на фоне ЯК заключается в ранней диагностике и своевременном лечении дисплазии толстой кишки.
Наиболее понятная и доступная стратегия выявления дисплазии или РТК на фоне ЯК заключается в поэтапном её проведении. 1-й этап — формирование групп риска на основании длительности, протяженности и тяжести заболевания, других факторов риска РТК; регулярные колоноскопии (не реже одного раза в год) независимо от стадии обострения или ремиссии; взятие множественных биоптатов при каждой колоноскопии: по 3–4 через каждые 10 см на всем протяжении измененного участка толстой кишки, и дополнительно из визуально подозрительных участков. 2-й этап скрининга зависит от степени выявленной дисплазии. При выявлении высокой степени дисплазии, особенно ассоциированной с измененными участками слизистой оболочки или с объемными образованиями, как правило, тубулярными аденомами, показана превентивная колэктомия. При выявлении дисплазии низкой степени возможны два варианта развития событий: первый — при сочетании всех предрасполагающих факторов считается целесообразной превентивная колэктомия; и второй, который обычно принимается, предусматривает повторную колоноскопию через 3–6 месяцев и гистологическое подтверждение дисплазии низкой степени; при ее подтверждении рекомендуется колэктомия, при отсутствии изменений — повторная колоноскопия через 1 год [2, 76 стр.].
Литература:
- Проф. В. В. Мартынюк, Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг), журнал «практическая онкология» 2000 год, № 1 стр. 3;
- Е. Н. Колодей, Язвенный колит и рак толстой кишки: актуальные и нерешенные вопросы диагностик, Рецензируемый научно-практический журнал «Медицинский альманах», 2013 год, № 1 (25), стр. 74,75,76;
- В. В. Егоренков, Ф. В. Моисеенко, Скрининг рака толстой кишки, журнал «практическая онкология» 2010 год, Т. 11, № 1, стр. 84;
- Helm J. F., Sandler R. S. Colorectal cancer screening / Med. Clin. North. Am. — 1999. — Vol.83. — P.1403!1422;
- Jean Faivre Screening for colorectal cancer: who, when, haw? 3 International conference, June 7–9, 2001, Dublin, Ireland. — P.13;
- Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832с. — (Серия «национальное руководство»);
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008–704 с. — (Серия «Национальные руководства»).
