Гестационный сахарный диабет: факторы риска, диагностика, лечение (обзор мировой литературы)



Гестационный сахарный диабет или диабет беременных (ГСД) — это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, которое выявляется впервые во время беременности и исчезает через 2–12 недель после родов. ГСД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы во время беременности. Частота ГСД колеблется от 1 % до 20 % от общего числа беременностей, составляя в среднем 7 %. Такая вариабельность в значительной степени зависит от изучаемой популяции, различий в способах диагностики и распространённостью СД II типа в отдельных этнических группах.

Развивающаяся гипергликемия представляет опасность для здоровья матери и ребенка. К числу наиболее частых осложнений со стороны плода относят диабетическую фетопатию (макросомия, висцеромегалия), тяжелую асфиксию, родовый травматизм (дистоция плечиков, перелом ключицы, нарушения мозгового кровообращения и др.), врожденные пороки развития, неонатальные осложнения (респираторный дистресс-синдром новорожденных, высокий риск гипогликемий).Основными рисками ГСД для здоровья будущей матери являются более частое развитие гипогликемии и кетоацидоза во время беременности, преэклампсия и эклампсия, многоводие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, инфекции мочевыводящих путей, повышение частоты оперативного родоразрешения и развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Также с большой вероятностью возможно возникновение сахарного диабета 2 типа как у матери через некоторое время после родов, так и у ребенка. [9]

Факторы риска. Данное заболевание может возникнуть далеко не у каждой беременной ввиду существования определенных факторов риска, которые существенно увеличивают возможность возникновения гестационного диабета. Однако на данный момент не существует единого мнения по поводу полного перечня факторов риска. Так, Американская диабетическая ассоциация (ADA) относит к ним:

^– ИМТ > 25 кг/м²

– Малоподвижный образ жизни

– СД у одного из близких членов семьи

– Рождение ребенка с весом более 4 кг в анамнезе

– ГСХ в ходе предыдущих беременностей

– ТГ >2,82 ммоль/л или ХС ЛПВП >0,9 ммоль/л

– Синдром поликистозных яичников

– HbA1c ≥ 5.7 %

– Признаки инсулиновой резистентности (черный акантоз)

– Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе

– Особенности этнического происхождение (принадлежность к коренным американцам, латиноамериканцам, азиатам). [3]

По мнению Австралийского общества по ведению беременности (ADIPS), к факторам риска ГСХ относятся:

Средний риск развития ГСД:

– Особенности этнического происхождения (принадлежность к азиатам, индийцам, австралийским аборигенам, аборигенам островов Торресова пролива, тихоокеанским островитянам, маори, народам Ближнего Востока)

– ИМТ > 25–35 кг/м²

Высокий риск развития ГСД:

– ГСХ в ходе предыдущих беременностей

– Эпизоды повышения уровня глюкозы в анамнезе

– Возраст >40 лет

– СД у одного из близких членов семьи или ГСД у родной сестры

– ИМТ > 35 кг/м²

– Рождение ребенка с весом более 4,5 кг в анамнезе

– Синдром поликистозных яичников

– Прием лекарственных препаратов (кортикостероиды, антипсихотические препараты). [4]

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (Великобритания) (NICE) и Шотландская межуниверситетская сеть по разработке руководств по клинической практике (SIGN) предлагают свой вариант списка факторов риска:

– ИМТ > 30 кг/м²

– Рождение ребенка с весом более 4,5 кг в анамнезе

– ГСХ в ходе предыдущих беременностей

– Сахарный диабет у одного из близких членов семьи

– Особенности этнического происхождения (народы Ближнего Востока, афро-карибцы, азиаты). [5, 6]

Рекомендации российских специалистов также несколько отличаются от предыдущих вариантов:

– Возраст >30 лет

– СД у близких родственников

– Ожирение и гиперлипидемия, метаболический синдром

– Нарушенная толерантность к глюкозе

– Макросомия и многоводие в анамнезе

– Неблагоприятный акушерский анамнез: самопроизвольные аборты, особенно в поздние сроки, врожденные аномалии, мертворождение. [8]

Диагностика. Российские эксперты предлагают проводить скрининг на ГСД в несколько этапов.

На первом этапе при первичном обращении к врачу в 1-ом — 2-ом триместрах необходимо проведение одного из следующих методов диагностики для выявления СД, существовавшего до беременности:

– Определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак (после 8–14 часового голодания)

– Определение уровня гликированного гемоглобина

– Определение глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

При выявлении превышения порогового уровня глюкозы в соответствии с референсными значениями (Таблица 1) женщине рекомендуется консультирование эндокринолога для дальнейшего обследования и назначения лечения.

При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД. [8]

Таблица 1

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного диабета убеременных

Глюкоза венозной крови натощак	≥ 7,0 ммоль/л
НЬА1	≥ 6,5 %
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от приема пищи	≥ 11,1 ммоль/л

Второй этап скрининга ГСД проводится на сроке от 24 до 28 недель при не обнаружении гипергликемии на ранних сроках беременности. Женщинам проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы и определением гликемии в венозной плазме. [8] Диагноз ГСД ставится в том случае, если было обнаружено превышение порогового значения уровня глюкозы в соответствии с референсными значениями (Таблица 2) в одном из трех измерений.

Таблица 2

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

ГСД при проведении ПГТТ с 75 гглюкозы
Глюкоза венозной плазмы	ммоль/л
натощак	≥ 5,1
через 1 ч	≥ 10,0
через 2 ч	≥ 8,5

Клинические рекомендации ADA (США) и ADIPS (Австралия) предлагают обязательный скрининг прегестационного СД (Таблица 1) при первичном обращении женщины к врачу только при наличии факторов риска СД. ПГТТ обязательно предлагают провести беременным на сроке 24–28 недель при отсутствии сахарного диабета в анамнезе и не выявлении его на ранних сроках беременности. Диагноз ставится в соответствии с международно признанными референсными значениями (Таблица 2). [3,4]

Эксперты SIGN (Шотландия) и NICE(Великобритания) настаивают на селективном скрининге ГСД. Они предлагают при первичном обращении женщины к врачу выявить наличие факторов риска и, если таковые имеются, определить уровни гликированного гемоглобина и глюкозы венозной плазмы натощак. Диагноз манифестного сахарного диабета ставится в соответствии с международными референсными значениями (Таблица 1) [5, 6]. Кроме того, эксперты NICE также предлагают женщинам с ГСД в анамнезе при первичном обращении, независимо от срока, проводить 2-х-часовой ПГТТ с 75 г глюкозы. [5]

На сроке от 24 до 28 недель женщинам с высоким риском развития ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Женщинам с низким риском развития ГСД проводится исследование глюкозы венозной плазмы натощак. Диагноз ставится в соответствии с вышеприведенными референсными значениями (Таблица 2).

Лечение. Эксперты из разных стран единогласно утверждают, что необходимо назначение диетотерапии беременным при установлении диагноза ГСД. Рекомендации американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), которыми руководствуются российские специалисты, предлагают следующие критерии диеты:

– Суточная калорийность пищи у женщин с ИМТ, не превышающим норму (18–24,99 кг/м²), — 30–40 ккал/кг; при ИМТ <90 % от нормы — 30–40 ккал/кг; при ИМТ >120 % от нормы — 24 ккал/кг.

– На долю сложных углеводов с высоким содержанием клетчатки должно приходиться около 40–50 % от суточной калорийности, белки должны составлять 20 %, ненасыщенные жиры — 30–40 % от суточной калорийности.

– Распределение калорий в зависимости от приема пищи: завтрак — 10–20 %; обед — 20–30 %; ужин — 30–40 %; перекус- до 30 %. [2]

Также мировые эксперты указывают на необходимость умеренной физической активности в течение дня. Беременным рекомендуется ежедневная 15-минутная прогулка через 30–40 минут после приема пищи.

Важное значение придается самоконтролю уровня глюкозы пациенткой с помощью глюкометра (Таблица 3).

Таблица 3

Целевые значения уровня глюкозы

Уровень глюкозы	ммоль/ л
натощак	<5,1
через 1 ч после еды	<7,0
через 2 ч после еды	<6,7

Как предлагают российские специалисты и эксперты Американской диабетической ассоциации (ADA), при невозможности достижения целевых значений в течении 1–2 недели самоконтроля или при появлении УЗИ-признаков фетопатии рекомендуется назначение инсулина как препарата первой линии терапии. Эксперты из России придерживаются мнения, что пероральные сахароснижающие препараты противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания. [3,8]

Специалисты ADA указывают на возможность применения глибенкламида и метморфина одновременно как препаратов второй линии терапии. [3]

Специалисты Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) предлагает использовать метморфин на первом этапе лечения, используя инсулин как препарат второй линии. При отказе от инсулина или при неэффективности метформина возможно применение глибенкламида. Хотя эффективность данных пероральных препаратов была доказана, необходимо учитывать, что они имеют способность проникать через фетоплацентарный барьер и обуславливать возникновение гипогликемии плода. [5]

Литература:

1. AbdelHameed Mirghani Dirar, John Doupis. Gestational diabetes from A to Z // World J Diabetes.. — 2017. — № 8(12). — С. 489–511. Published online 2017 Dec 15. doi: 10.4239/wjd.v8.i12.489
2. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2005;
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014;
4. Nankervis A, McIntyre HD, Moses RG, Ross GP, Callaway LK. Testing for gestational diabetes mellitus in Australia. Diabetes Care. 2013
5. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2015
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National clinical guideline 116: Management of diabetes in pregnancy. Edinburgh: SIGN 2010;
7. Tamara Callahan, Aaron B. Caughey. Blueprints obstetrics & gynecology. — 6th ed.: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2013. — 491 с.
8. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. № 15–4/10/2–9478 от 17.12.2013 г.
9. Додхоева МФ, Пирматова ДА. Гестационный сахарный диабет: современный взгляд на актуальную проблему. Вестник Авиценны. 2018;20(4):455–61. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074–0581–2018–20–4-455–461