Результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения

Актуальность. Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии, возникает вследствие внезапного прерывания кровоснабжения сегмента кишки, что приводит к ишемии, повреждению клеток, развитию некроза кишечника и, при отсутствии своевременной диагностики и лечения, смерти пациента [1]. Отсутствие типичной клинической картины ОНМК и быстрое развитие осложнений изначально формируют сомнительный прогноз. Общая летальность при этой патологии, по данным разных авторов, достигает 80 % и более — независимо от характера лечения. Удельный вес пациентов с ОНМК в настоящее время составляет 0,05–7,6 %, от всех острых хирургических заболеваний [2]. Определяющим фактором для прогрессирования процесса и развития осложнений является время, затраченное на постановку диагноза выбор тактики лечения.

Цель: Провести анализ результатов лечения пациентов с ОНМК и наметить возможные пути снижения летальности.

Материал иметоды. Был проведен ретроспективный анализ историй болезней 49 пациентов отделения экстренной хирургии УЗ «ГК БСМП» за 2018 год. Из них женщин 30 (61,2 %), мужчин — 19 (38,8 %). В ходе работы оценивались гендерно-возрастные параметры выборки, характер патологии, технические, временные аспекты диагностики и последующих хирургических и консервативных мероприятий, состояние пациентов в динамике с учетом данных и результатов исследований, количество летальных исходов. Обработка полученных данных выполнена с применением методов описательной статистики.

Результаты иих обсуждение: Возраст выборки составил 78,3±1,8 лет. Длительность заболевания до поступления в стационар — 24,0 (9,5; 72,0) часа.

Нами изучена структура поставленных диагнозов до проведения компьютерной томографической ангиографии органов брюшной полости (КТА ОБП) или оперативного вмешательства. Диагнозы направившего учреждения отличаются многообразием, предположение о ОНМК лишь в 10,2 % случаев возникло на этом этапе. По результатам обследования на этапе госпитализации картина существенно не отличалась (рисунок 1).

Рис. 1. Результаты диагностики пациентов на этапе госпитализации

ОНМК — заболевание, ассоциированное с рядом фоновых патологий сердечно-сосудистой системы. В результате анализа сопутствующей патологии у пациентов, было установлено, что атеросклероз аорты был у 75,51 %, АГ — 57,14 %, СД — 18,37 %, онкологические заболевания — 8,16 %, хроническая сердечная недостаточность — 51,02 %, фибрилляция предсердий, как основной фактор риска тромбоэмболических осложнений, — 18,37 %. Указанные цифры подтверждают общепринятое мнение о факторах риска для ОНМК, главными из которых являются болезни сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать в процессе диагностики.

Анализ лабораторных исследований показал, что у пациентов наблюдается лейкоцитоз, повышенные уровни мочевины, креатинина (таблица 1).

Таблица 1

Всего было оперировано 42 (85,7 %) пациента, из них 13 — более одного раза. Время от момента госпитализации до операции — 17,5(1,0;218,0) часов. Первично пациентам выполнилось три вида операций: диагностическая лапароскопия (23,80 %, n=10), диагностическая лапаротомия (21,43 %, n=9), лапаротомия с резекцией (50 %, n=21). Общая летальность в выборке составила 61,2 %, послеоперационная летальность — 64,3 %. Возраст умерших — 81(68;87) лет, возраст выживших — 79(68;91) лет.

Представленные данные свидетельствуют о высокой летальности (общей и послеоперационной), о низкой эффективности проводимого оперативного лечения. Причинами этого могут быть проблемы диагностики, связанные с поздним поступлением пациентов, стертой клинической картиной заболевания, что было подтверждено в нашем исследовании. “Золотым” стандартом диагностики данной патологии является КТА ОБП, которая должна выполняться как можно раньше — до 6 часов от начала заболевания [4].

Мы разделили пациентов на 2 группы: 1 группа — пациенты, которым проводилась КТА ОБП (55,1 %, n=27), 2 группа — данное исследование не проводилось (44,9 %, n=22). У пациентов из 1 группы временной интервал от момента госпитализации до проведения КТА ОБП составил 10,5(3,3;29,3)часов, оперировано среди них 22(81,5 %) vs 18(81,8 %) пациента, через 17,0(7,0;27,0) vs 12,0(4,3;43,5) часов от момента госпитализации, Продолжительность стационарного лечения пациентов составила 6,0(4,0;10,0) vs 10,0(3,0;14,0) койко/дней. Летальность — 81,8 % vs 54,5 % пациентов.

Рентгенэндоваскулярные операции (РЭВО) выполнены у 2 пациентов из 1 группы. В первом случае (А) визуализируется критический стеноз верхней брыжеечной артерии (ВБА) в первом сегменте, КТА ОБП выполнена через 6 часов после поступления. Во втором (Б) — окклюзия одной из ветвей средней трети ВБА, КТА ОБП выполнена через 21 час после поступления (рисунок 2).

В дальнейшем обоим пациентам были выполнены РЭВО. В первом случае через 18 часов после КТА успешно выполнена ангиопластика и стентирование ВБА, получен оптимальный результат. Впоследствии пациент выписан с улучшением, необходимости в полостной операции не возникло. Во втором случае через 7 часов после КТА выполнена попытка тромбаспирации и ангиопластики ВБА в условиях ангиографического кабинета. Кровоток в полной мере восстановить не удалось — осталась окклюзия одной из ветвей средней трети ВБА. Впоследствии пациентка была трижды оперирована по поводу гангрены кишки и последующих осложнений — летальный исход.

Обобщив данные нашего исследования можно провести сравнение с данными литературных источников. Общая летальность при ОНМК, по данным разных авторов, достигает 80 % и более — независимо от характера лечения, что было подтверждено в результате нашего исследования. Задержка в диагностике является главной причиной, которая объясняет сохраняющийся и столь высокий показатель летальности, несмотря на клинический опыт, достижения в изучении данной проблемы [5]. В нашем исследовании установлено, что временной интервал от момента госпитализации до проведения данного исследования составил 10,5(3,3;29,3)часов, от момента госпитализации до операции — 17,5(1,0;218,0) часов. На сегодняшний день не существует специфических биомаркеров, позволяющих поставить диагноз [3], поэтому основой диагностики по мнению ряда авторов и нашему мнению, стоит считать своевременную инструментальную диагностику, а именно КТА ОБП. Данное исследование должно проводиться в максимально короткие сроки от момента начала заболевания. У пациентов старшей возрастной группы с болями в животе и неясным диагнозом, в особенности при наличии у этих пациентов фоновой патологии сердечно-сосудистой системы, необходимо чаще использовать КТА ОБП для дифференциальной диагностики в первые часы пребывания в стационаре.

Литература:

1. Patel A, Kaleya RN, Sammartano RJ. Pathophysiology of mesenteric ischemia // Surg Clin North Am. — 1992. — № 72. — С. 31–41.
2. Проект протокола по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии (Багдасаров В.В, Багдасарова Е. А., Атаян А. А. / Первый Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова) Москва 2014г.
3. Powell A, Armstrong P. Plasma biomarkers for early diagnosis of acuteintestinal ischemia // Semin Vasc Surg. — 2014. — № 27. — С. 170–5.
4. Aschoff AJ, Stuber G et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography // Abdom Imaging. — 2009. — № 34. — С. 345–57.
5. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach // Br J Surg. — 1995. — № 82. — С. 1446–59.