Деликтными обязательствами, согласно гражданско-правовому учению, именуются обязательства из причинения вреда. Вред этот может быть как имущественный, то есть наносящий ущерб собственности, так и неимущественный, что подразумевает ущемление нематериальных благ гражданина, в том числе причинение вреда жизни и здоровью человека. Как справедливо отмечает Е. А. Суханов: говоря о деликтах, речь, как правило, идет о внедоговорных отношениях. Вместе с тем гражданский кодекс Российской Федерации (далее — ГК) предусматривает случаи, когда нормы, регулирующие внедоговорные отношения, распространяются и на отдельные обязательства, возникающие из договоров. Другими словами, по правилам, регулирующим деликтные обязательства, может возмещаться вред, возникший в результате нарушения договорного обязательства. То есть вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 ГК, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности [1].
По общему правилу к условиям возникновения обязательства вследствие причинения вреда относятся: наступление вреда, противоправность поведения лица, причинившего вред, причинная связь между поведением причинителя вреда и наступившими последствиями, вина нарушителя. Однако деликтные обязательства в медицинской деятельности имеют свои специфические черты, что позволяет говорить об актуальности рассмотрения данного вопроса.
Итак, раскроем каждый из выше названных условий. Первой составляющей выступает вред. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды [2].
Разумеется, нанесение вреда жизни и здоровью человека запрещено законодательством Российской Федерации, за это установлена ответственность, в том числе и уголовная. Она распространяется и на случаи нанесения вреда при осуществлении профессиональной деятельности. Однако в правовой оценке деятельности медицинских работников существуют серьезные затруднения. Это связано с тем, что медицинская деятельность носит специфический характер, она заключается в непосредственном воздействии на здоровье пациента. И зачастую возникают ситуации, когда сложно разграничить поведение медицинского работника, повлекшее причинение вреда пациенту, на правомерное и противоправное.
Суть содержания вреда применительно к медицинской деятельности имеет некоторые особенности. В первую очередь об этом приходится говорить потому, что вред как таковой при осуществлении лечения причиняется достаточно часто. Но проявляется он в воздействии на нематериальный объект — жизнь и здоровье гражданина. Речь идет о причинении вреда при проведении некоторых процедур, операций и иных воздействий на организм, которые приводят к физическим и нравственным страданиям пациента. Вместе с тем, необходимо отметить, что некоторые медицинские вмешательства не только допускают причинение вреда, но и сопровождаются им. Однако важным замечанием является то, что этот вред должен быть правомерен и оправдан, то есть преследовать общеполезную цель. Таким образом, применительно к медицинской деятельности можно говорить о таком понятии как обоснованный вред — это вред, причиненный медицинским работником в результате правомерных действий, то есть не выходящих за рамки правил медицинской науки и практики.
Итак, вред, как имущественный, так и неимущественный будет составляющим понятия «вред здоровью» лишь в том случае, если оба эти компоненты непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором. Здесь речь идет о вреде как о составляющей понятие деликта, с которым коррелирует следующее из оснований обязательства из причинения вреда — противоправность.
Противоправность поведения причинителя вреда заключается в нарушении установленных в нормативно-правовых актах норм, требований. Она может быть выражена как в форме действия, так и бездействия. Применительно к медицинской деятельности под противоправностью предлагается понимать совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам; наличие недостатка медицинской услуги, т. е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству [3].
Вместе с тем, в настоящее время в медицинской науке существует множество направлений, на которые нет однозначного ответа. Есть заболевания, которые с трудом поддаются лечению. Существуют и такие, способы лечения которых еще не найдены. Или наоборот есть те, для попыток вылечить которые разработано множество схем, из которых нет единственно верной. Возникают и такие ситуации, когда врачу затруднительно поставить пациенту конкретный диагноз. Действуя «на ощупь», но с правомерной целью, лечащий врач может нанести вред человеку. Однако это не будет значить, что такой медицинский работник должен подвергнуться ответственности и наказанию.
Так, если для лечения заболевания нет конкретного шаблона, по которому должен действовать медицинский работник, а таких случаев большинство, то для признания его действий, если они привели к неблагоприятному исходу, противоправными, оснований нет. Разумеется, это распространяется на те случаи, когда эти действия не выходили за рамки общепринятых положений. Здесь можно обратиться к такому способу доказательства наличия или отсутствия противоправности причинителя вреда как заключение конференции (консилиума) относительно качества проведенных врачом медицинских мероприятий.
Отметим, что в большинстве случае при наличии противоправности со стороны действий медицинского работника, она является условной. В доктрине под этим предлагается понимать, что совершение этого действия в обычных условиях общественно полезно и может причинить вред лишь в сравнительно редких случаях [4]. То есть врач, как правило, стремится к положительному результату, но если по каким-либо внешним причинам, напрямую независящим от его действий, причиняет пациенту вред, то возникающая противоправность, согласно приведенному мнению, является условной. В качестве примера можно привести назначение врачом лекарственного средства, несочетаемого с принимаемыми аппаратами пациентом самостоятельно.
Далее рассмотрим такое условие как причинно-следственная связь. Наступление деликтного обязательства подразумевает наличие между существующим причиненным вредом и противоправными действиями (бездействиями) медицинского работника причинной связи, что является одним из элементов состава обязательства из причинения вреда. Причинная связь определяется как объективно существующая связь между противоправными действиями (бездействиями) медицинского работника и наступившими последствиями, выраженными в причинении вреда пациенту. При этом деяния врача имеют место до наступления последствий и выступают основным условием возникновения этих неблагоприятных последствий.
Как правило, наличие причинно-следственной связи является самым сложно доказуемым элементом. Конечно, существуют случаи, когда данная связь налицо и бесспорна (например, оставление в ходе операции в теле пациента инородного объекта), но зачастую доказать ее бывает проблематично. Так, не всегда ясно, что стало причиной ухудшения здоровья пациента или его смерти. Это могла быть неквалифицированная медицинская помощь, но могло быть и прогнозируемое, естественное ухудшение состояния пациента, или же несвоевременное обращение за медицинской помощью, или же невыполнение предписаний лечащего врача и т. д.
В этой связи в медицинском праве обсуждается вопрос о таком понятии как косвенная причинная связь. Косвенная причинно-следственная связь имеет место тогда, когда противоправное деяние врача лишь обуславливает или способствует наступлению неблагоприятного исхода в лечении, либо осложняет или делает невозможным выздоровление пациента [5]. То есть это такая связь, при которой неблагоприятные последствия наступают при наличии совокупности противоправного поведения исполнителя медицинской услуги и сложного течения болезни пациента. Однако мнения о внедрении понятия косвенная причинная связь остается дискуссионным. Полагаем, что данная конструкция может быть использована, если будет доказано, что ненадлежащая медицинская помощь не явилась ключевым фактором, приведшим к неблагоприятным последствиям. Так, например, качество медицинской помощи сыграло вторую роль по сравнению с тяжестью течения болезни пациента. То есть к неблагоприятным последствиям для жизни и здоровья больного привела в первую очередь неподдающаяся действенной коррекции болезнь.
Следующей составляющей обязательства из причинения вреда, по общему правилу, является вина причинителя вреда. Гражданское законодательство выделяет такие формы вины как умысел и неосторожность. Однако раскрываются и применяются они по отношению к имущественным отношениям. Вместе с тем, при исчислении компенсации морального вреда, как указывает Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», размер зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае [6].
Гражданское законодательство Российской Федерации исходит из принципа генерального деликта, то есть вина лица, причинившего вред или не исполнившего обязательство или же исполнившего его ненадлежащий образом презюмируется. Обязанность по доказыванию отсутствия вины лежит на ответчике. Потерпевший же должен доказать лишь факт причинения ему вред действиями, бездействиями ответчика.
Этот принцип играет важную роль применительно к медицинской сфере. Пациент, как правило, не обладает специальными познаниями в области медицины, на которых могла бы построиться его позиция для предъявления доказательства вины исполнителя медицинской услуги.
Вместе с тем вина не всегда выступает обязательным элементом для наступления деликтного обязательства. Гражданскому законодательству известны и случаи безвиновной ответственности: «Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет» [7].
Помимо этого, применительно к медицинской деятельности актуален также такой вид безвиновной ответственности как ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих [8]. Если медицинская аппаратура, изделия, медикаментозное лечение и т. д. будут классифицированы как источник повышенной опасности, то для наступления ответственности медицинского учреждения достаточно будет первых трех элементов деликтного обязательства, исключая вину.
Отметим также, что по общему правилу, в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя [9]. То есть при компенсации морального вреда вина ответчика должна быть установлена и доказана. Но здесь так же существует ряд исключений, среди которых есть и применимое к медицинской сфере деятельности: «Компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности» [10].
Таким образом, применительно к медицине институт обязательства из причинения вреда имеет ряд особенностей, которые связаны со спецификой указанной сферы деятельности. Медицинская деятельность многогранна; здесь нельзя проследить за каждым возможным последствием воздействия на организм. Зачастую возникшие последствия — это совокупность действий лечащего врача и «поведения» организма пациента. Проблема наступления и реализации ответственности за деликт в медицинской деятельности на сегодняшний день остается открытой. Она имеет тонкую грань и должна разрабатываться, так как представляет интерес как так потребителей медицинской услуги, так и для их исполнителей.
Литература:
- Российское гражданское право: Учебник: В 2-х томах. Том II. Обязательственное право / Отв. ред. Е. А. Суханов. — М.: Статут, 2011. 1079 с.
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 N 12118) // «Российская газета», N 188, 05.09.2008.
- Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. — URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/18553000/ (дата обращения: 31.01.2019)
- Кудрявцев, В. Н. Объективная сторона преступления/ В. Н. Кудрявцев. — URL: http://www.adhdportal.com/book_1558.html (дата обращения: 01.02.2019)
- Саляхудинов, Ю. Ф. Косвенная причинно-следственная связь, как основание для привлечения медицинской организации к гражданской ответственности / Ю. Ф. Саляхудинов. — URL: http://sallah.ru/lawyer-notes/2018/11/kosvennaya-prichinno-sledstvennaya-svyaz-kak-osnovanie-dlya-privlecheniya-medicinskoy-organizacii-k- (дата обращения: 31.01.2019)
- Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) // Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, N 5, ст. 410, ст. 1095
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) // Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, N 5, ст. 410, ст. 1079
- Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) // Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, N 5, ст. 410, ст.1100.
