Анализ деятельности врача-психиатра-консультанта в туберкулёзной больнице



Проведён ретроспективный анализ консультаций врачом-психиатром пациентов отделений общего типа туберкулёзной больницы им. А. Е. Рабухина Департамента здравоохранения г.Москвы с целью оценки их психического состояния. По результатам исследования было выявлено наличие у большинства представленных на консультацию пациентов (99 %) психических и поведенческих расстройств. Также был составлен портрет среднестатистического пациента туберкулёзного стационара, сделаны попытки объяснить природу сопутствующей туберкулёзу психической патологии, выделены ведущие психопатологические синдромы и даны рекомендации по тактике ведения таких пациентов.

Ключевые слова: туберкулёзная больница, туберкулёз, психиатрия, пациент, консультация психиатра, психические и поведенческие расстройства, психофармакотерапия.

Введение. Туберкулёз имеет сложную социально-биологическую природу и важное социальное значение. Заболевание может поражать лиц любого возраста, пола и социального положения и даже передаваться плоду от матери. Известно, что возникновению туберкулёза способствуют внутренние и внешние факторы. К первым можно отнести все состояния, снижающие резистентность организма, ко вторым — неблагоприятные условия среды и нездоровый, асоциальный образ жизни. При этом отмечается тонкая причинно-следственная связь между туберкулёзом и психическим расстройством: как наличие инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями туберкулёза (МБТ), может спровоцировать развитие психопатологической симптоматики, так и изменения социального функционирования, обусловленные психическими расстройствами, предрасполагают к инфицированию МБТ [1].

Туберкулёзная больница им. А. Е. Рабухина Департамента здравоохранения г.Москвы — основное лечебное учреждение среди противотуберкулёзных учреждений г.Москвы, занимающееся оказанием медицинской, правовой, социальной, юридической помощи лицам без определённого места жительства (БОМЖ), мигрантам из стран СНГ, беженцам, вынужденным переселенцам, а также жителям г.Москвы, страдающим туберкулёзом органов дыхания, и единственная медицинская организация такого профиля, оказывающая круглосуточную стационарную помощь лицам с сочетанием туберкулёза лёгких и психическими расстройствами. В структуру больницы, помимо отделений лёгочного туберкулёза общего типа и отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), входят 2 психиатрических отделения. В должностные обязанности врача-психиатра-консультанта входит оказание специализированной помощи пациентам так называемых «открытых» (по сравнению с режимными ограничениями психиатрических отделений) лечебных подразделений стационара.

Целью исследовательской работы является оценка психического состояния пациентов туберкулёзного стационара, обнаружение закономерностей и связей между психическими расстройствами и туберкулёзом, разработка рекомендаций по тактике ведения больных с сочетанной патологией.

В соответствии сцелью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить специализированную литературу, описывающую особенности сочетания туберкулёза и психических расстройств.
2. Провести анализ консультативной работы врача-психиатра в туберкулёзном стационаре на основании медицинской документации.
3. По результатам исследования сделать выводы и дать рекомендации.

Материал иметоды исследования. Настоящая работа построена на анализе медицинских карт стационарного больного. Материалом послужили 100 историй болезни, выбранных случайным образом. Описаны консультации 100 разных пациентов, осмотренных с марта по август 2019 г. Исследование включило в себя 83 мужчины и 17 женщин в возрасте от 22 до 69 лет. Средний возраст составил 40,99 лет. Осмотр пациентов проводился в добровольном порядке по назначениям лечащих или дежурных врачей, рекомендациям заместителей главного врача по медицинской части и психиатрии, решению лечебно-контрольной подкомиссии, а также в порядке самообращения пациентов. Исследование оценивало следующие характеристики пациента: пол, возраст, образование, семейное положение, источник доходов, место жительства, наличие судимости, злоупотребление алкоголем и/или другими психоактивными веществами (ПАВ). Выяснялось, лечился ли пациент раньше в психиатрическом (ПБ) или наркологическом стационаре (НК). После сбора жалоб, субъективной и, по возможности, объективной части анамнеза, оценки психического статуса устанавливался диагноз согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), а также ведущий психопатологический синдром. В заключение давались рекомендации по лечению и тактике дальнейшего ведения.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

Признак	Значение	Количество, чел.,%
Пол	м	83
	ж	17
Возраст, лет	До 30	9
	31–45	48
	46–59	34
	60 и старше	9
Образование	Неполное среднее	31
	Среднее	14
	Средне-специальное	45
	Высшее	10
Семейное положение	Одинок	81
	В браке	19
Источник доходов	Не работает	84
	Работает	2
	Пенсия, инвалидность	14
Место жительства	БОМЖ	40
	Есть ПМЖ, регистрация	32
	Иностранные граждане	28
Наличие судимости	Да	62
	Нет	38
Употребление психоактивных веществ	Алкоголь	67
	Наркотики	33
	Не употребляет	15
Лечение в ПБ и НК ранее	Не лечился	26
	Лечился	74
Шифр по МКБ-10	F07.08	78
	F60.2, F60.3, F61	11
	F21.4, F21.8	4
	F43.25	5
	F06.78	1
	Здоров	1
Ведущий синдром	Психопатоподобный	36
	Астенический	25
	Инсомнический	23
	Когнитивные расстройства	10
	Острая интоксикация, синдром отмены ПАВ	3
	Спутанность сознания	2
	Норма	1
Рекомендации	Медикаментозное лечение	81
	В седации не нуждается	19
	Дополнительное обследование	75
	Перевод в ОРИТ	5
	Перевод в психиатрическое отделение	1

Полученные данные в целом соответствуют обозначенному другими авторами портрету среднестатистического лица [2,3], больного туберкулёзом: это мужчина трудоспособного возраста, имеющий средне-специальное образование, одинокий, неработающий, ранее судимый, утративший жильё и социальные связи, злоупотребляющий алкоголем и/или наркотиками. На правах автора добавим — лицо, страдающее пограничным психическим расстройством. Известно, что среди больных туберкулёзом около 1/3 страдают психическими расстройствами, алкоголизмом или наркоманией. Туберкулёз лёгких у душевнобольных возникает чаще, чем у здоровых. Само по себе неблагоприятное длительное течение заболевания приводит к психопатизации личности. Злоупотребление алкоголем и наркотиками значительно снижают вероятность благоприятного исхода заболевания. Пребывание в условиях стационара может обнажать ранее неотмеченные уязвимые места в психике пациентов. Этому способствуют как сам фактор госпитализации с режимными моментами и изоляцией от привычной среды обитания пациента, так и другие причины: соматогенная и экзогенная интоксикация, нейротоксичное влияние противотуберкулёзной терапии. В условиях «открытых» отделений у пациента сохраняется доступ к приобретению извне и употреблению на территории больницы запрещённых режимом алкоголя и других психоактивных веществ. Вызванные теми или иными причинами психические и поведенческие нарушения и являются причиной обращения к психиатру. Как показало исследование, среди больных туберкулёзного стационара преобладают лица с органическими расстройствами личности в связи со смешанными причинами. Эти пациенты в течение жизни были подвержены влиянию психоактивных веществ. В состоянии опьянения, в драках и дорожно-транспортных происшествиях (вероятно, также «пьяных») получали травмы головы различной степени тяжести. У пациентов старшего возраста и страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями присоединялся сосудистый генез. Типичным для больных туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции является нейроинфекционный фактор — многие из них переносят менингоэнцефалиты, энцефалиты различной природы (ВИЧ, туберкулёз, токсоплазмоз). В клинической картине у таких больных на первый план выходят когнитивные нарушения и явления спутанности сознания, что требует интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. За несколько лет пациенты меняются в характере — становятся раздражительными, капризными, мелочными, плаксивыми, у них нарушаются память, внимание, сон, беспокоят головные боли, снижаются критические и прогностические способности мышления. Поводом для приглашения на консультацию психиатра в большинстве случаев становится психопатоподобное поведение со стороны больного: гнев и агрессия по отношению к медицинскому персоналу и другим больным, необоснованный отказ от проведения обследования и медицинских процедур, требование пациентом скорейшей выписки из стационара, невзирая на тяжёлое соматическое состояние и массивное бактериовыделение, нарушения режима отделения — употребление алкоголя и наркотиков, самовольные уходы из больницы, нарушение мер пожарной безопасности (курение), нарушение личной и общественной гигиены (больные не пользуются индивидуальными плёвками, не носят защитных масок и др.). Указанные проявления психопатоподобного синдрома требуют проведения психотерапевтических бесед с больными и в большинстве случаев — назначения психофармакотерапии с учётом тяжести общего состояния. Назначаются мягкие нейролептики — «корректоры поведения» («Сонапакс», «Неулептил», «Тералиджен»), антидепрессанты («Амитриптилин», «Алевал»), транквилизаторы («Феназепам»). Сразу несколько положительных эффектов отмечалось при назначении нормотимического и противосудорожного препарата «Карбамазепин» — его приём стабилизировал настроение и сон пациента, купировал головные боли, нивелировал поведенческие нарушения. Назначение психофармакотерапии было рекомендовано в 81 случае, в других 19 оставлялась запись — «в седативной терапии не нуждается». В отношении 75 пациентов из 100 следовало провести дополнительные консультации других узких специалистов (как правило, психиатра-нарколога, медицинского психолога и невролога). 5 пациентов по рекомендации врача-психиатра были переведены в отделение реанимации, 1 пациент дал согласие на перевод в профильное психиатрическое отделение.

В группу лиц с расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых вошли преимущественно так называемые диссоциальные личности (8 из 11 случаев) — пациенты с психическим дизонтогенезом, в анамнезе жизни которых с подросткового возраста прослеживается девиантное поведение: они были склонны к непослушанию, нарушению запретов и общественных норм, пренебрегали чувствами родных, убегали из дома, прогуливали школу, совершали мелкие преступления, дрались, употребляли алкоголь и наркотики, рано и беспорядочно вступали в половые связи. В дальнейшем были, как правило, неоднократно судимы, в местах лишения свободы за неподчинение режиму помещались в штрафные изоляторы, совершали демонстративные парасуициды. Мотивом для консультации являлись те же нарушения, что и у пациентов первой группы, но более ярко выраженные и менее подверженные вербальной и медикаментозной коррекции. Грубое нарушение больничного режима пациентами с резко выраженными психопатическими чертами при отсутствии показаний для недобровольной госпитализации их в психиатрический стационар позволяло выписать их из отделения за нарушение режима. Низкая приверженность к лечению у пациентов с сочетанием туберкулёза лёгких и психического расстройства усугубляет прогноз заболевания, способствуют его прогрессированию, формированию штаммов МБТ, устойчивых к химиотерапии.

У многих пациентов, независимо от их принадлежности к диагностической рубрике МКБ-10, отмечались неврозоподобные расстройства: астенические, астено-субдепрессивные, истерические. Часто они возникали на фоне тяжёлого соматического состояния пациента, выраженной дыхательной недостаточности и, как следствие, гипоксии головного мозга, что затрудняло применение у таких пациентов медикаментозной седации и требовало в первую очередь психокоррекционной и психотерапевтической поддержки с привлечением медицинского психолога и психотерапевта. Особое внимание уделяется суицидальной превенции.

Расстройства сна у пациентов с туберкулёзом были представлены в основном нарушением засыпания, частыми пробуждениями, ночными кошмарами, инверсией сна на фоне туберкулёзной интоксикации с сонливостью в дневные часы и бессонницей ночью. Хороший гипнотический эффект наблюдался при назначении антигистаминных препаратов («Доксиламин», «Супрастин», «Димедрол»).

Тяжёлые абстинентные состояния и интоксикации на фоне употребления ПАВ, эпизоды спутанности сознания являлись показанием для перевода в отделение реанимации с целью проведения дезинтоксикационной, дегидратационной и антипсихотической терапии.

Обращает на себя внимание отсутствие в выборке тяжёлых психических расстройств и синдромов психотического уровня (за исключением спутанности сознания). Этот факт можно объяснить тем, что манифест таких заболеваний как шизофрения, умственная отсталость, деменция, тяжёлые депрессивные и маниакальные эпизоды, как правило, предшествует развитию туберкулёзного поражения, их выявление происходит на предыдущем этапе, а лечение таких пациентов с сочетанной патологией с момента поступления осуществляется в специализированном психиатрическом отделении туберкулёзного стационара.

Выводы.

Данная работа на сравнительно небольшой выборке отразила ключевые проблемы в состоянии общества: низкая продолжительность жизни, кризис института семьи, безработица, бесконтрольная внутренняя и внешняя миграция, преступность, высокая заболеваемость туберкулёзом в учреждениях перницитарной системы, алкоголизм и наркомания, низкое качество жизни населения в целом. Широкая распространённость психических и поведенческих расстройств среди лиц, больных туберкулёзом, позволяет сделать вывод о необходимости наличия в штате крупных противотуберкулёзных стационаров и диспансеров консультирующих врачей-психиатров. Поэтому целесообразно рекомендовать организаторам здравоохранения и ведущим специалистам в области фтизиатрии и психиатрии разработать стандарты оказания специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанием психических расстройств и туберкулёза, внести в план обследования пациентов туберкулёзного стационара консультацию врача-психиатра со стопроцентным охватом всех поступающих.

Литература:

1. В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. Нервно-психические расстройства при туберкулёзе//Учебное пособие «Туберкулёз». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007–304 с.
2. О. Д. Баронова. Автореферат диссертации по медицине на тему «Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулёза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах». Москва, 2009 г.
3. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.