В статье рассматриваются современные методы лечения мочекаменной болезни, которые подразумевают оперативное вмешательство. Проанализированы преимущества инвазивных и неинвазивных методов дробления и удаления конкрементов из почек пациента, а также случаи их применения.
Ключевые слова: урология, мочекаменная болезнь, методы лечения, ультразвуковые методы, лапароскопия, чрескожная литотрипсия.
Уролитиаз (МКБ-10: № 20.020.0-№ 22.022.0) — заболевание, которое проявляется формированием в органах мочевыделительной системы конкрементов [3]. Заболевание регистрируется в форме порошкообразного, мелкозернистого крупнозернистого мочевого песка, а также камней.
Достаточно часто регистрируется заболевание при обнаружении песка и камней в мочевом пузыре, однако зачастую причиной их появления является нефролитиаз — формирование конкрементов в почках, которые по мочевыводящим путям попадают в мочевой пузырь, вызывая его воспаление (цистит небактериальной природы) [3].
Уролитиаз, как и нефролитиаз не имеет определенной «привязки» к возрастному периоду, и регистрируется практически в любом возрасте: с 20 до 50 лет.
Мочекаменная болезнь достаточно распространена и составляет 30–40 % от общего числа случаев среди причин госпитализации [6]. Симптомы заболевания в ряде случаев могут быть достаточно мучительными. В частности, обструкция мочеточника конкрементом (так называемая, почечная колика) может проявляться острой болью спастической природы в области поясницы, гематурией, тошнотой, рвотой. При запущенном уролитиазе существует риск развития пиелита и пиелонефрита.
Достаточно часто, при наличии в почках крупных по размеру конкрементов, которые не могут выводиться посредством лекарственных препаратов и большими объемами жидкости, пациенту требуется хирургическое вмешательство. Ранее удаление камней из почек было возможно только во время большой полостной операции, которая требовала длительного восстановления [5].
В то же время, некоторые современные технологии позволяют проводить операцию по устранению камней из почек без серьезного хирургического вмешательства. Ввиду достаточно высокого числа случаев заболевания, сегодня обзор способов лечения мочекаменной болезни хирургическим путем преобладает особую актуальность [4].
При проведении «традиционной» большой операции производится разрез тканей кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц, в проекции почек, открывается почка либо мочеточник (в зависимости от местоположения камня), затем вскрывается полостная система, и конкремент извлекается. После завершения удаления камня, ткани послойно ушиваются. Этот метод является самым ранним в истории лечения мочекаменной болезни, он достаточно травматичен, требует интубационного наркоза. После проведения операции существует риск развития послеоперационных грыж.
Современное хирургическое оборудование (эндоскоп) позволяет разрушить камень в почке, проникнув к его местоположению через естественные мочевые пути. Такой щадящий доступ позволяет через наружное отверстие в половых органах войти сперва в мочевой пузырь, далее в мочеточник, и затем жестким либо гибким (в случае, если камень расположен глубоко) инструментом до почки, оценить размеры конкремента через эндоскопическую камеру. После обнаружения камня вводится лазерный световод, который разрушает конкремент, превращая его в песок. Последний выводится из почки посредством лекарственных препаратов и больших объемов жидкости. В случае более крупных конкрементов, раздробленный камень может быть извлечен из организма пациента хирургически в виде мелких фрагментов, но также через мочевыводящие пути [2].
Операционное лечение мочекаменной болезни описанного выше типа эффективно в тех случаях, когда конкремент составляет по размеру меньше двух сантиметров. В тех случаях, когда камень более крупный (более 2–3 см), для его удаления применяют другие способы.
В случае формирования в почке конкрементов крупного размера используется метод лапароскопии, при котором осуществляется пункционный доступ в почку. Метод лапароскопии подразумевает прокол почки, расширение хода мочеточника до 7–8 миллиметров. После расширения просвета мочеточника в него также через мочевыводящие пути вводится эндоскоп и после разрушения камня на более мелкие фрагменты (лазером либо иными способами), фрагментированный камень удаляется по частям [3].
В почку после проведения такой операции устанавливается тоненькая трубочка на срок 3–5 дней, для лучшего заживления (которая предохраняет ткани внутренней полости мочеточника от раздражения отдельными продуктами обмена, содержащимися в моче, например, аммиаком). Затем трубочка удаляется.
Преимущество указанных щадящих методов удаления конкрементов из почки состоит в том, что они позволяют удалять достаточно крупные камни, но при этом период восстановления пациента после операции является достаточно коротким — длится 4–6 суток. В случае же полостной операции пребывание пациента в стационаре может затянуться до нескольких недель, а полное восстановление наступит через несколько месяцев.
Более современные методы удаления конкрементов из почки позволяют проводить операцию при помощи ультразвука или лазера. при данном варианте вмешательства процесс удаления камня длится 20–30 минут, при этом послеоперационный период отсутствует, от пациента не требуется пребывания в стационаре [4].
В частности, в рамках данного метода используется аппарат для волнового дистанционного дробления камней. Данный аппарат позволяет применять неинвазивный метод лечения мочекаменной болезни, который позволяет разрушать камни без проникновения хирургических инструментов в ткани тела.
При использовании данного метода посредством специального оборудования, ультразвуковым либо рентгеновским наведением, создается направленная ударная (ультразвуковая) волна, которая входит в тело пациента и узким фокусом аккумулируется на местоположении конкремента. В зоне дислокации конкремента образуется высокое ударное давление, которое разрушает камень [1].
Несмотря на то, что данная процедура фактически неинвазивна, она не может быть использована при лечении любых форм мочекаменной болезни. Эффективность применении метода дробления конкремента в почках при помощи ультразвуковой направленной волны зависит от плотности камня и его месторасположения. Так в ряде случаев, камни в почках имеют настолько высокую плотность (например, при запущенных случаях мочекаменной болезни), что не разрушаются под действием ударной волны. В случае, когда конкременты относительно хрупкие (образовались сравнительно недавно), данный способ является достаточно эффективным.
Кроме того, использование способа дробления камня при помощи ультразвуковой волны не используется при наличии инфекции в почках или мочевыводящих путях. Также следует отметить, что после проведения процедуры, раздробленный камень выходит из организма не по расширенному мочеточнику или вставленной трубке, а естественным путем. Этот процесс может сопровождаться сильными болевыми ощущениями для пациента, а процесс выведения раздробленного конкремента занимает несколько месяцев.
Достаточно эффективным методом дробления крупных конкрементов в почках является чрескожная литотрипсия. При использовании этого метода существует возможность одномоментного и практически полного удаление крупных камней. Преимуществами чрескожной литотрипсии является возможность извлекать из почки не только единичные, но и множественные камни любого размера [2].
Операция при использовании данного метода проводится исключительно в условиях стационара под спинальной либо общей анестезией. Чрескожная литотрипсия используется в случае формирования камней, размеры которых свыше двух сантиметров, а также при формировании коралловидных камней и высокоплотных камней (которые не могут быть разрушены дистанционным дроблением).
При использовании метода чрескожной литотрипсии под ультразвуковым или рентгеновским контролем производится прокол в поясничной области. Через введенный в прокол пункционный канал нефроскоп производится осмотр полостной системы почки и визуализация расположенных камней, оценка их размеров и местроасположения [4].
На втором этапе операции через погруженный нефроскоп к камню подводится зонд литотриптера, которым осуществляется дробление камня. После дробления, наиболее крупные фрагменты камня удаляются из почки щипцами, а мелкие фрагменты вымываются. После завершения чрескожной нефролитотрипсии производится дренирование оперированной почки нефростомической трубкой, которая подлежит удалению через несколько дней после проведения операции [4].
Следует отметить, что те методы лечения мочекаменной болезни, которые предусматривают проникновение в почку через прокол либо мочевыводящие пути в современных условиях дополняются использованием кровоостанавливающих гелей, вводимых под видеоконтролем в образовавшийся после проведения операции раневой ход. Гель, за счет кровоостанавливающего эффекта, позволяет выполнять такие операции без введения по завершении нефростомической трубки, что сокращает продолжительность госпитализации пациента до одного дня.
Таким образом, обзор современных средств лечения мочекаменной болезни позволяет говорить о том, что при лечении комбинируются хирургические, ультразвуковые, лазерные, химические методы, которые, в зависимости от особенностей анамнеза заболевания могут подбираться практически индивидуально для каждого пациента.
Литература:
- Аляев, Ю. Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю. Г. Аляев, В. Е. Синицын, Н. А. Григорьев. — М.: Практическая медицина, 2015. — 272 c.
- Альшукри С. Х., Ивановтюрин В. Г. Место трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников // Нефрология. 2011. № 2.
- Гордиенко А. Ю., Мартов А. Г., Андронов А. С., Корниенко С. И., Борисик А. В. Перкутанная и трансуретральная эндоскопическая хирургия крупных камней верхней трети мочеточника // Вестник РНЦРР. 2011. № 11.
- Коган М. И., Белоусов И. И., Яссине А. М. Эффективность контактной уретеролитотрипсии в лечении крупных камней проксимального отдела мочеточника // Вестник урологии. 2019. № 1.
- Оперативная урология. Классика и новации. Руководство для врачей / Л. Г. Манагадзе и др. — М.: Медицина, 2013. — 740 c.
