Ишемическая болезнь сердца с позиции психосоматической медицины (теоретический аспект)



В обзоре рассматриваются психосоматические предпосылки ишемической болезни сердца с позиции «коронарного» типа личности и феномена алекситимии. Проанализированы психологические причины манифестации коронарного атеросклероза у лиц преклонного возраста.

Ключевые слова: психосоматичекие аспекты, ишемическая болезнь сердца, типы личности, алекситимия.

The review considers psychosomatic prerequisites of coronary heart disease. The review considers psychosomatic prerequisites of coronary heart disease from the position of «coronary” personality type and the phenomenon of alexithymia. The psychological causes of coronary atherosclerosis manifestation in elderly people are analyzed.

Keywords: psychosomatic aspects, coronary heart disease, personality types, alexithymia.

Стремительное развитие психосоматического направления медицины пришлось на первую половину XX века, когда было постулировано, что бессознательным невротическим конфликтам следует отводить важнейшую роль в происхождении многих соматических заболеваний [22, 29]. За последние десятилетия список нозологий, которые могут иметь психосоматический генез, расширился. Некоторые «психосоматозы» встречаются сравнительно редко и/или не имеют большого социального значения. Распространение других, наоборот, достигает степени пандемии, а их последствия могут быть глубоко инвалидизирующими для пациента, приводя к социальной дезадаптации. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из таких заболеваний.

Осознание важности психодинамических факторов для манифестации ИБС имеет принципиальное клиническое значение, поскольку это реципрокно «обнажает» истинную роль так называемых «традиционных» факторов риска коронарного атеросклероза: курения, дислипидемии, эссенциальной артериальной гипертонии, преклонного возраста. В большинстве случаев такие вредные привычки как курение или избыточное употребление пищи богатой холестерином есть производные от поведенческого паттерна и выступают в качестве средств, которые позволяют амортизировать субъективный дискомфорт при стрессах повседневной жизни. Систоло-диастолическая артериальная гипертензия имеет близкие с ИБС психодинамические предпосылки, что объясняет их частое «сосуществование» у одного пациента [2]. Преклонный возраст прямо коррелирует с появлением стойкой гипотимии, которая сама по себе (безотносительно к возрасту) предрасполагает к атеросклерозу [19]. По-видимому, триггерная функция «коронарной» психодинамики поведения наиболее отчетливо прослеживается в отсутствии пищевой липемии, когда атерогенный сдвиг в липопротеиновом спектре крови является одним из биохимических маркеров длительного системного субклинического воспаления, возникающего при хроническом стрессе [3]. Таким образом, упомянутым «традиционным» факторам риска ИБС, скорее следует отвести роль «мощных катализаторов» коронарного атеросклероза, а в случае «беспричинной» вторичной дислипидемии — метаболического коррелята [9].

Вместе с тем, несмотря на важность психосоматического аспекта в происхождении ИБС, далеко не всегда прослеживается линейная зависимость между психотравмой и возникновением коронарного атеросклероза [4]. Очевидно, что невозможно рассматривать данное заболевание в отрыве от биологической и социальной компоненты жизни конкретного субъекта [31]. Например, известный факт: генетическая предрасположенность к ИБС, когда родственники первой линии (чаще мужчины) переносят инфаркт миокарда (ИМ) в относительно раннем возрасте — до 45–50 лет. Хотя до сих пор остается непонятным, что собственно наследуется в таких случаях: паттерн поведения или какие-то биохимические атерогенные предпосылки.

Противоречия современной социально-экономической парадигмы в условиях урбанизированного общества лежат в основе формирования так называемого «социального невроза» («невроза большого города»), который, порождая внутренний психологический антагонизм, ассоциируется с повышенным риском коронарного атеросклероза [10]. Horney H. выделяет три важнейших противоречия [30]. Первое заключается в том, что от человека требуют быть успешным через соревновательность, борьбу; с другой стороны, религиозные идеалы предполагают скромность, жертвенность, сострадание. Второе положение основано на растущих потребностях (фетишизируемое социумом), которые едва ли возможно удовлетворить среднестатистическому человеку. И третье положение предполагает наличие свободы у человека, когда он может действовать сообразно своим желаниям и добиться всего, что пожелает; в реальности ограничений оказывается слишком много, в том числе из-за маломодифицируемых факторов: нехватка средств на образование, классовость.

Каким же образом субъективные переживания становятся столь невыносимым бременем для психики человека, что направляются вовнутрь, затрагивая «ядро» его личности и «соматизируя» невротический субстрат? В процессе коммуникации мы испытываем разнообразные эмоциональные феномены, которые сами по себе являются финальным ощущением от контакта. Если пережитая эмоция ассоциирована с душевной болью, то при последующих подобных контактах человек будет вести себя так, чтобы эту боль не испытывать [6]. То есть он будет осознано (а потом бессознательно) избегать в контактах переживание определенных эмоций. Однако невозможность пропустить через себя сообразно ситуации какое-то оптимальное (с точки зрения душевного здоровья) психическое ощущение, влечет за собой трансформацию нереализованной эмоции в энергию, которая остается в теле. В конечном итоге, эта энергия будет реализовываться на метаболическом уровне, например: выделением гормонов стресса, синтезом провоспалительных цитокинов [18, 20].

Еще одним важным аспектом, неразрывно связанным с манифестацией психосоматического страдания, является механизм психологической компенсации (защиты), когда факт невозможности пережить какую-то эмоцию, символически «камуфлируется» субъектом посредством стереотипных поведенческих реакций [23].

Рассмотрим процесс становления ИБС, используя описанные выше психологические абберации. Для этого обратимся к известной теории о типах личности [15]. Известно, что с повышенным риском ИБС ассоциируется личность типа А и личность типа D.

Характерологические особенности личности типа А соотносятся с такими поведенческими особенностями как активность, агрессивность, амбициозность («три А») [16]. При этом крайне упрощенным будет выглядеть буквальное восприятие данных качеств личности как некий образ действия, распространяющийся на все сферы жизни. Фундаментальной особенностью психотипа данных субъектов является наличие бессознательной сверхценной идеи [25]. Именно для ее достижения и используются представленные выше качества. Формирование сверхценной идеи взрослого зиждется на особенностях детского воспитания: прослеживается контролирующее, но эмоционально «холодное» поведение референтного лица [8]. Ребенок вырастает с жизнеутверждающим нравом и весомой долей нарциссизма.

Что же это за «идея fix», нереализация которой воспринимается как «крушение всех надежд»? Возможные варианты: недооценка профессиональных достижений; страх расставания/потери; невозможность достижения желаемого социального статуса; угроза деловой репутации. Личность типа А, сосредотачивая силы на разрешении ситуации в свою пользу, противопоставляет себя объекту/субъекту с элементами конкуренции и соперничества, что еще больше усугубляет психоэмоциональный конфликт. Сложность в достижении результата воспринимается «близко к сердцу» — как «грубая нарциссическая обида» [26].

В поведении личности типа А прослеживаются некоторые социально-психологические феномены: адресованный к себе и/или другим людям перфекционизм, трудоголизм (если реализация сверхценной идеи лежит в профессиональной плоскости) и когнитивная ригидность [25]. Поскольку текущая стратегия поведения парадоксально усиливает ощущение психологического дискомфорта, возникают негативные аффекты: преобладающим является хроническое ощущение злости [1, 21]. Поскольку злость не может быть выплеснута наружу (например, по социальным причинам), она направляется вовнутрь.

Перманентная неудовлетворенность ассоциирована с реципрокным дефицитом высокочастотных эмоций — радости, симпатии, восторга, восхищения, удивления [27]. Утилитарное поведение субъекта направлено на достижение конкретного результата с неизбежным ограничением неформальных отношений. В конечном итоге, факт нереализуемости сверхценной идеи влечет за собой переутомление: когнитивное и/или физическое [12]. Вероятно, это состояние и есть то, что мы, интернисты, называем хроническим стрессом.

Первичными (бессознательными) механизмами психологической защиты для личности типа А служат интроекция (включение индивидом в свой внутренний мир взглядов, мотивов, установок, воспринимаемых им от других людей и порождающие категоричные установки — «надо», «должен» или «нельзя») и расщепление Эго (мышление «в чёрно-белом цвете», иначе говоря в терминах крайностей: «хороший» или «плохой», «добрый» или «злой» и т. д.).Возможными вторичными (осознанными) механизмами психологической защиты являются гиперкомпенсация (попытка преодолеть воображаемые недостатки в той сфере, в которой человек их замечает за собой), сублимация (снятие внутреннего напряжения с помощью перенаправления энергии на достижение социально приемлемых целей), морализация (способ post factum убедить себя в моральной необходимости происходящего) [23].

Нередко, ИБС у личности типа А манифестирует сразу с острого ИМ. Предвестники, в виде впервые возникшей стенокардии, скудны или вовсе отсутствуют. Чаще всего именно по такому сценарию развивается «коронарная катастрофа» у мужчин средних лет — в возрасте, предполагающем активную реализацию жизненных планов. А если заболевание дебютирует с фатальной аритмии — фибрилляции желудочков — то со стороны это выглядит как внезапная смерть абсолютно здорового человека.

Личность типа D — еще один психодинамический феномен, ассоциирующийся с повышенным риском ИБС. Для стороннего взгляда поведение таких субъектов во многом является антитезой личности типа А. Депрессивная враждебность (недоверие) — именно так, используя фигуру речи, можно кратко описать характерологические особенности личности типа D [13].

Психологический портрет лиц с «депрессивной враждебностью»: эмоциональная сдержанность; повышенная, но скрываемая тревожность и раздражительность; пессимистическое видение себя [14]. Причина подобного поведения взрослого, вероятно, заключается в рестрикции его эмоциональной активности в детстве [8]. Базовой проблемой личности типа D является бессознательное недоверие к окружающим. Согласно их детскому опыту — проявление эмоций есть осуждение. От других людей они a priori чувствуют опасность, поэтому позволяют себе «раскрываться» только в неформальных отношениях.

Поскольку взрослая жизнь этих субъектов отличается эмоциональной дефицитарностью, они с трудом преодолевают социальные барьеры: там, где следует проявить высокочастотные эмоции (пусть даже наигранные), личность типа D будет использовать свой инфантильный опыт, который по определению затрудняет разрешение сложных ситуаций. При стечении ряда обстоятельств происходит шаржирование личности таких субъектов, что приближает их к манифестации психосоматического страдания. О каких обстоятельствах идет речь? Возможные варианты: низкая социальная поддержка (маленькая зарплата, неудовлетворительные условия проживания и др.), низкий уровень эмпатии со стороны референтного лица (для взрослого человека это — супруг/супруга, партнер по бизнесу, начальник и т. п.), одиночество [17].

Нехватка поддержки от окружающего мира есть метафорическое зеркало, в котором личность типа D видит себя как первопричину страдания — пассивным, эмоционально отстраненным от мира, с тщательно скрываемой враждебностью. Пребывание такого субъекта в урбанизированном социуме, где успешные навыки коммуникации расцениваются едва ли не выше объективных способностей или знаний, трансформируется для него в ощущение хронического стресса из-за неудовлетворенных персонифицированных потребностей.

Первичным (бессознательным) механизмом психологической защиты для личности типа D защиты является проекция (подсознательное отражение собственных эмоционально неприемлемых мыслей и чувств и приписывание их другим людям). Возможными вторичными (осознанными) механизмами психологической защиты служат замещение (высвобождение скрытых эмоций на менее опасных для индивида объектах, чем те, что вызвали эмоции) и изоляция аффекта (удаление из сознания эмоциональной составляющей переживания, но сохранение при этом его понимания) [23].

ИБС у личности типа D чаще всего дебютирует не с острого ИМ, а с клиники типичной стенокардии напряжения. Или же ИМ развивается на фоне многолетне существующего бессимптомного (малосимптомного) мультифокального атеросклероза коронарных артерий.

Разный клинический дебют ИБС у личности типа D и А объясняется феноменом «психосоматического балансирования», согласно которому проявление одного заболевания предполагает снижение выраженности другого [5]. Например, низкий уровень депрессивности у личности типа А порождает острые манифестные формы ИБС; наоборот, при стойкой гипотимии ИБС будет развиваться «исподволь».

Подробно описывая два «коронарных» психотипа, которые на первый взгляд кажутся полярными друг другу, автор обзора убежден, что в реальности лица, страдающие ИБС, в большинстве своем имеют комбинированные черты характера; разница лишь заключается в «удельном весе» тех или иных эмоций у конкретного субъекта. Вместе с тем, интересен сам факт — психотипы разные, а заболевание одно. Значит, существует некое квинтэссенциальное переживание. По наблюдению автора (основанного на интервьюировании госпитальных пациентов с ИБС в рамках сбора anamnesis vitae), таким переживанием является злость как хроническое состояние, не уравновешиваемое спонтанными высокочастотными эмоциями. У личности типа А злость проявляется по отношению к «конгломерату обстоятельств», затрагивающих невозможность реализовать сверхценную идею; у личности типа D злость имеет более глубинный («витальный») характер, отражая пассивность субъекта по отношению к персонифицированным потребностям.

Некоторые исследователи отмечают, что психологический статус пациентов, предшествующий дебюту ИБС, близок к такому состоянию как жизненное истощение, которое проявляется потерей энергией, раздражительностью, общей деморализацией [10, 12]. Развитие данного патопсихологического феномена — следствие непомерного перенапряжения, возникающего при взаимодействии с социумом.

Безусловно, психосоматический подход к ИБС не может ограничиваться только теорией о «коронарных» типах личности. В клинике мы нередко наблюдаем пациентов, которых при самом тщательном расспросе сложно отнести к какому-то из описанных выше психотипов. Согласно концепции алекситимии у некоторых людей имеется функциональная особенность нервной системы, заключающаяся в сложности вербализации и символизации эмоциональных реакций, проще говоря, они испытывают затруднение в выражении эмоций. А возможность открыто и спонтанно выражать свои эмоции является одним из факторов психологического здоровья человека. Трудность в вербализации эмоций приводит к утилитарному, конкретному мышлению, а также к неизбежному обеднению мимики («маска бесстрастия»). Наличие алекситимических черт характера — фактор риска психосоматических заболеваний [11]. ИБС преимущественно заболевают лица, имеющие дефицит положительных эмоций. Возникающий вакуум неизбежно заполняется отрицательными (низкочастотными) эмоциями, проявление которых для субъекта менее энергозатратно. Однако, несмотря на внешнюю рестриктивность, низкочастотные эмоции в абсолютном большинстве случаев носят разрушительный характер (вина, страх, сожаление, зависть, раздражение, возмущение, обида, гордыня и др.). Вероятно, это и является краеугольным камнем психологических проблем субъектов с алекситимией: положительные эмоции сложнее выразить, а отрицательные эмоции, как более пассивные, начинают бессознательно заполнять психику человека. Поэтому лица с алекситимическими чертами характера по своей природной сущности предрасположены к более раннему развитию атеросклероза, включая коронарный [7].

Несмотря на схожесть психологического портрета личности типа D и алекситимика, не следует отождествлять их друг с другом: у первых причина страдания, главным образом, лежит в сфере социальных противоречий, у вторых — в сфере природной эмоциональной дефицитарности.

Обзор будет неполным, если не проанализировать психологические предпосылки к ИБС у лиц преклонного возраста. Несмотря на то, что преклонный/старческий возраст сам по себе является фактом риска коронарного атеросклероза, случаи, когда пожилой субъект имеют «чистые» коронарные артерии по данным ангиографии, не достигают степени казуистики. Специалисты психосоматической медицины полагают, что психосоматические расстройства формируются при иррациональной установке хотя бы в одной из четырех составляющих человеческого бытия: смерть, свобода, одиночество, бессмысленность существования [25]. Что из перечисленного касается лиц преклонного возраста? Судя по всему — обостренное переживание одиночества и бессмысленность существования («экзистенциальный вакуум»). Как ни странно, страх смерти не ассоциируется с развитием атеросклероза, поскольку само по себе это ощущение (ощущение страха) предполагает какие-то действия (что в принципе неплохо); другое дело, что эти действия могут приобретать черты обсессивно-компульсивного расстройства.

На всех этапах жизни человека одним из базовых мерил душевного здоровья является позитивное настроение, которое прямо коррелирует со здоровьем соматическим. Инволюционная меланхолия, имеющая объективные предпосылки, оказывается мощным фактором риска развития системного атеросклероза [28]. Возрастная гипотимия основана на трех главных обстоятельствах: «синдром пустого гнезда», дезинтеграция профессиональной сферы жизни («шок отставки»), соматическая недужность [24]. В зависимости от того, чему субъект отдавал приоритет в зрелом возрасте, будет складываться его отношение к собственной старости. Если первенство отдавалось формированию семейного уклада жизни, то неизбежное запустение домашнего очага, может крайне негативно сказаться на психологическом здоровье пожилого человека. При весомых достижениях в профессиональной сфере выход на пенсию высокорангового субъекта, порой, критически отражается на самовосприятии: оторванность от любимого дела в сочетании с невозможностью рационально принять свой новый статус порождает депрессивное расстройство. Что касается старческой недужности, то ее субъективная и медико-социальная значимость будет определяться характером старения. При патологическом старении акцентуировано поражается какой-то орган или система (например, ИМ с формированием тяжелой сердечной недостаточности). Подобный формат старение приводит к неизбежному формированию порочного психосоматического круга: гипотимия, тяжелое соматическое заболевание, нозогенное депрессивное расстройство. Можно предположить, что соразмерность в уделении внимания разным сферам жизни взрослого человека есть важный залог спокойного восприятия собственной старости и даже нахождение в ней преимуществ (занятие хобби, наставническая деятельность и т. п.) [24]. Наполненная смыслом старость — единственная возможность сохранить душевное здоровье, которое в свою очередь неразрывно связано с позитивным настроением — естественным антиатерогенным фактором.

Обращение за медицинской помощью больных ИБС требует от врача выполнения конкретных лечебно-диагностических действий, согласно клиническим рекомендациям. Вместе с тем, трафаретный патронаж таких пациентов, по сути, подразумевает только патогенетическую курацию. Истинные причины заболевания остаются скрыты для страждущего: оказываясь в обычной жизни, он неизбежно будет повторять прежние поведенческие ошибки. Врач-интернист может «обнажить» перед больным глубинную причину заболевания. Очевидно, что без этого вторичная и третичная профилактика ИБС будет неполной, а значит и лечебный процесс в стратегическом отношении окажется менее эффективным.

Литература:

1. Акимова Е. В., Гакова Е. И., Каюмов Р. Х. Личностная тревожность и сердечно-сосудистые заболевания в открытой популяции. Научная мысль, 2015; (6):66–75.
2. Володина О. В. Психосоматические взаимосвязи тревожных невротических расстройств и гипертонической болезни (аналитический обзор) // Российский психиатрический журнал. 2009, № 5. С. 43–50.
3. Гоштаутас А., Шинарева Л., Перминас А. и др. Связь между депрессивностью, факторами риска ишемической болезни сердца и смертностью от этого заболевания. Обозр. Психиатр. И мед. Психол. 2004; 1: 15–18.
4. Колесников Д. Б., Рапопорт С. И., Вознесенская Л. А. Современные взгляды на психосоматические заболевания // Клиническая медицина. 2014, № 7. C. 12–18.
5. Палеев Н. Р., Краснов В. Н. Взаимосвязь психосоматики и соматопсихиатрии в современной медицине // Клиническая медицина. 2009, № 12. С. 4–7.
6. Петров С. В. Работа с психосоматикой в диалогово-феноменологической психотерапии // Психотерапия. 2016, № 4 (160). С. 93–96.
7. Провоторов В. М., Грекова Т. И., Будневский А. В., Кравченко А. Я. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией // Кардиология, 2001. — № 2. С. 46–49.
8. Сидоров П. И., Новикова И. А. Концепция формирования ишемической болезни сердца с позиции синергетического подхода // Психические расстройства в общей медицине, 2008, № 2. — С.11–17.
9. Таратухин Е. О., Гордеев И. Г., Лебедева А. Ю. Психосоматический порочный круг инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал. 2018, № 1. С. 83–88.
10. Таратухин Е. О. Социальный невроз в практике кардиолога // Российский кардиологический журнал. 2017, № 9. С. 71–74.
11. Bach M., Bach D. Alexithymia in somatoform disorder and somatic disease: a comparative study. Psychother. Psychosom. 1996; 65: 3: 150–152.
12. Balog P, Falger PR, Szabo G, et al. Are Vital Exhaustion and Depression Independent Risk Factors For Cardiovascular Diseases Morbidity? Health Psychol, 2017.
13. Dawood T., Lambert E. A., Barton D. A., Lambert G. W. Depressive illness: biological mechanisms of cardiac risk. Stress and Health 2008; 24: 213–222.
14. Denolle J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosomatic medicine, 2005; 67 (1): 89–97.
15. Friedman M., RosenmanR. H. Association of Specific Overt Behaviour Pattern with Blood and Cardiovascular Findings // JAMA. — 1959; 169 (12): 1286–1296.
16. Friedman, M., Thoresen, C. E., Gill, J. J., Ulmer, D., Powell, L. H., et al. Alteration of Type A behavior and its effect upon cardiac recurrences in post-myocardial infarction patients: Summary results of the Recurrent Coronary Prevention Project // American Heart Journal. — 1986; 12: 653–665.
17. Jenkins, C. D. Psychologic and social precursors of coronary disease // Psychosomatic Med. — 1972. — Vol. 34, N 2.
18. Kang HJ, Bae KY, Kim SW, et al. Relationship between interleukin-1 beta and depressive disorder after acute coronary syndrome. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2017; 7255–9.
19. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. Depression as a Risk Factor for Poor Prognosis Among Patients With Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Recommendations A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2014; 129 (12): 1350–69.
20. Moons WG, Shields GS. Anxiety, Not Anger, Induces Inflammatory Activity: An Avoidance/ Approach Model of Immune System Activation. Emotion, 2015; 15 (4): 463–76.
21. Smyth A, O’Donnell M, Lamelas P, et al. Physical Activity and Anger or Emotional Upset as Triggers of Acute Myocardial Infarction: The INTERHEART Study. Circulation, 2016; 134 (15): 1059–67.
22. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение: Пер. с англ. С.Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс; 2002.
23. Арндт П., Клинген Н. Психосоматика и психотерапия. М. Медпресс-информ, 2014: 365 с.
24. Психология старости / Под редакцией Райгородского Д. Я. Самара: Бахрах-М, 2004: 679 с.
25. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение / Под редакцией Сторожакова Г. И., Шамрея В. К. Спб: СпецЛит, 2014: 303 с.
26. Сидоров П. И., Новикова И. А. Ментальная медицина. М. Гэотар-медиа, 2014: 725 с.
27. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М. Медицинское информационное агентство, 2005: 778 с.
28. Яковлев В. М., Хайт Г. Я. Основы гериатрической кардиологии. М. Издательский дом Видар-М, 2011: 420 с.
29. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes. New York: Сolumbia University Press; 1954.
30. Horney H. The Neurotik Personality of Our Time. USA: WWW Norton&C; 1937 (reprint), 300 p.
31. Гартфельдер Д. В. Социально-психологические и личностные факторы патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. Науч. Журн. 2010. № 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 05.08.2019г.)