Полная хирургическая резекция с четкими границами все еще остается основой терапии новообразований. Однако достижение отрицательных хирургических краев у пациентов с местно-распространенными опухолями может потребовать обширной операции и может привести к потере функции участка. В этих обстоятельствах методы пластической хирургии могут часто снижать функциональные нарушения и покрывать дефекты мягких тканей, особенно в случаях большого размера опухоли или локализации рядом с критическими анатомическими структурами, тем самым улучшая качество жизни этих пациентов. Эта статья основана на обзоре текущей литературы и оценке историй болезни пациентов отделения челюстно-лицевого протезирования ФГБУ НКЦО ФМБА РФ.
Ключевые слова: новообразования, реконструктивные хирургические вмешательства, микрохирургия, лоскут.
Complete surgical resection with clear boundaries still remains the basis of neoplasm therapy. However, achieving negative surgical margins in patients with locally advanced tumors may require extensive surgery and may lead to loss of site function. In these circumstances, methods of plastic surgery can often reduce functional disorders and cover soft tissue defects, especially in cases of large tumor size or localization near critical anatomical structures, thereby improving the quality of life of these patients. This article is based on a review of current literature and an assessment of the 192 patients histories.
За последние несколько десятилетий местное лечение пострезекционных дефектов мягких тканей претерпело серьезные изменения. К примеру, удаление даже доброкачественного новообразования мягких тканей часто сопровождается серьезными дефектами. Кроме того, может иметь место воздействие функциональных структур, таких как кости, сухожилия, нервы и кровеносные сосуды. Поэтому методы пластической хирургической реконструкции, особенно в онкологии, должны быть неотъемлемой частью концепций лечения. [4]
Восстановление дефектов мягких тканей является сложной задачей. Успешная реконструкция требует глубокого понимания анатомии и физиологии кожи и мышц, тщательного анализа дефекта, вдумчивого рассмотрения множества вариантов донорской ткани и умелых и дотошных методов обработки мягких тканей.
Варианты реконструкции обычно классифицируются с использованием «реконструктивной лестницы», исходя из наименее инвазивных и наиболее инвазивных с точки зрения заболеваемости. Внизу лестницы находится вторичное намерение заживления, при котором дефекты гранулируются в течение нескольких недель во влажной, полуокклюзионной среде. Другие варианты реконструкции лица включают трансплантаты, местные лоскуты и свободный перенос ткани. При правильном планировании и выполнении локальные кожные и мышечно-кожные лоскуты обеспечивают быструю реконструкцию с надежным и адекватным кровоснабжением и хорошим сочетанием цвета и текстуры кожи. [2]
Принцип субъединицы хорошо известен как отправная точка в анализе дефектов лица. С помощью принципа субъединицы учитываются цвет кожи, текстура и толщина, а также рост волос и окружающие контуры в местах соединения субъединиц. Эти функции могут обеспечить оптимальный камуфляж для разрезов и перехода. Принцип субъединицы является только отправной точкой, но он является основой для адекватной реконструкции дефектов мягких тканей. [5]
Ни один лоскут не является оптимальным для каждого дефекта. Каждый дефект должен быть индивидуально проанализирован на глубину, искажение окружающих субъединиц и нормальную ткань, доступную для реконструкции. На основании этого анализа выбирается соответствующий клапан или комбинация клапанов. Реконструктивные хирурги должны знать весь арсенал местных лоскутов, чтобы им было легче визуализировать различные комбинации лоскутов и прогнозировать их успех. Умение использовать локальные лоскуты требует умения прогнозировать долгосрочные результаты и предвидеть неизбежные рубцы и контрактуры.
Результаты и обсуждение
Мы изучили 192 истории болезни, в которых пациентам требовалась реконструкция мягких тканей вследствие предшествующей резекции новообразования. За последние несколько десятилетий местное лечение злокачественных опухолей конечностей претерпело серьезные изменения. Первичные ампутации все чаще заменяются щадящими методами, максимально сохраняющими функцию участка, подвергшегося резекции. В ходе изучения данных мы выяснили, что пластические реконструктивные процедуры после резекции новообразований требуются примерно в 50 % случаев и связаны с высокой частотой успеха. Хотя покрытие дефектов в большинстве случаев является требовательным из-за сложных анатомических особенностей и функциональных требований, в терапевтическом лечении пациентов со злокачественными солидными опухолями могут быть реализованы несколько вариантов пластического хирургического лечения. Так, дефекты мягких тканей после резекции опухоли могут быть покрыты различными местными лоскутами. Если местные клапаны не применимы, можно использовать свободные переносы клапанов, такие как переднелатеральный клапан бедра, параскулярный клапан или клапан latissimus dorsi, чтобы покрыть почти все виды дефектов в области стопы и голеностопного сустава.
Данные исследования показали, что некоторые местные лоскуты оказались очень эффективными при лечении дефектов. Небольшие дефекты могут быть покрыты простыми кожными или мышечно-кожными лоскутами. Благодаря своему надежному сосудистому снабжению, пропорциям и умеренному дефекту донорского участка, дистальный базальный лоскут зарекомендовал себя в покрытии мелких дефектов.
Как мы уже писали выше, если местные лоскуты не применимы для покрытия мягких тканей, можно использовать свободный перенос тканей. После резекции злокачественной опухоли использование микрососудистой ткани оказалось успешным хирургическим методом, предлагая альтернативу абляционной хирургии с функциональным восстановлением области резекции. Исходя из проведенного нами исследования, было выявлено, что крупные дефекты можно лечить путем свободного микрососудистого переноса мышечно-кожной или фасцио-кожной ткани. Если небольшие дефекты, обнажающие кости или сухожилия, не подходят для локальных лоскутов, можно применять небольшие свободные микрососудистые лоскуты. Эти лоскуты вызывают очень низкую заболеваемость донорских участков. Мышечно-кожные и фасцио-кожные лоскуты имеют преимущество в том, что заменяют отсутствующий объем ткани. Костные поверхности также могут быть надлежащим образом покрыты и дополнены.
В качестве реконструктивного варианта после резекции опухоли местные лоскуты представляют собой надежный инструмент и могут охватывать широкий спектр мелких дефектов. Местные лоскуты могут предложить некоторые небольшие, но заслуживающие внимания преимущества. В отличие от свободных лоскутов, местные не требуют интенсивного послеоперационного осмотра. Протоколы послеоперационного позиционирования и схемы антикоагуляции менее строгие. Однако в последние несколько десятилетий произошел сдвиг парадигмы. Свободный перенос ткани может быть выполнен с такой же или даже более высокой степенью безопасности, чем перенос местного лоскута, в результате усовершенствования микрохирургических методов в настоящее время. Безопасное рассечение и расположение местного лоскута может быть технически более трудоемким и рискованным по сравнению со свободным перемещением лоскута при двухкомпонентном подходе.
Заключение
Реконструкция мягких тканей является жизненно важным компонентом хирургии, спасающей конечности. Это обеспечивает полную резекцию местно-распространенных опухолей. Поэтому современные методы пластической хирургии должны быть интегрированы в концепцию мультимодального лечения новообразований.
Литература:
- Грачев, Н. С. Опыт применения свободных лоскутов с использованием микрохирургической техники у детей (11 клинических случаев) / Н. С. Грачев и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2017. — № 1. — С. 85–86
- Остринская, Т. В. Микрососудистая реконструкция пострезекционных дефектов верхней челюсти и мягких тканей щеки сложным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом, сформированным на торакодорсальной артерии / Т. В. Остринская, А. М. Жуманкулов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2017. — № 1. — С. 113
- Сикорский, Д. В. Реконструкция дефекта пекторальным лоскутом в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д. В. Сикорский и др. // Опухоли головы и шеи. — 2014. — № 2. — С. 19–24
- Li, G. Pacman flap for oncologic reconstruction of soft-tissue defects after tumor resection: A retrospective case series / Li G. et all // Medicine (Baltimor). — 2018. — № 97 (25). — P. 111–114
- Ring, A. Reconstruction of Soft-Tissue Defects at the Foot and Ankle after Oncological Resection / A. Ring et all // Frontiers in Surgery. — 2016. — № 2. — P. 1–9
