Особенности течения сибирской язвы у больных метаболического синдрома

Сибирская язва наиболее тяжело протекает у тучных людей, поэтому мы провели анализ тяжести течения болезни с показателями массы тела. Оценка влияния массы тела (как группы риска развития метаболического синдрома) на тяжесть течения сибирской язвы и изучение распространенности метаболического синдрома у этих больных продиктована теми обстоятельствами, что 86,9% наблюдаемых нами больных c сибирской язвой – лица мужского пола, у которых метаболический синдром встречается чаще, чем в женской популяции, преобладающее большинство больных относятся к возрастной группе, на которых приходится пик формирования метаболического синдрома. Причинами избыточного веса, прежде всего, являются наследственность и нарушение работы эндокринной системы, а на втором месте и самая распространенная – малоподвижный образ жизни и переедание [3, 4,5,6,7 ].

С ожирением связан повышенный риск к таким видам патологии, как обусловленные гипергидрозом дерматиты, экзема и фурункулез, у тучных женщин нарушается репродуктивная функция, у мужчин снижается потенция и возрастает риск заболевания простаты, у чрезмерно полных людей наблюдаются органические изменения сердечно-сосудистой системы, которые могут привести к гиперфункции миокарда и атеросклерозу [3,4 ].

В последние десятилетия ученые и клиницисты стали комплексно рассматривать различные метаболические нарушения и заболевания, связанные с ожирением и пришли к выводу, что эти патологии имеют общие проявления, и объединили их под названием «метаболический синдром». Охарактеризовать его можно как комплекс изменений в организме, приводящий к глубокому нарушению обмена веществ.

Однако проведенные под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследования свидетельствуют о том, что метаболический синдром чаще встречается у мужчин, а также демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи[5,6]. ВОЗ рекомендовала классификацию ожирения по показателю индекса массы тела (ИМТ), разработанную Кетле:ИМТ=Масса тела (кг):Рост (м²)

При изучении показателя ИМТ мы учитывали, что индекс Кетле не подходит для оценки массы тела людей с развитой мускулатурой (например, спортсменов), людей моложе 20 лет или старше 65 лет, беременных и кормящих женщин.

На сегодняшний день эти заболевания занимают лидирующие позиции среди причин стойкой нетрудоспособности и смертности населения России, и Кыргызстан[ 6] .

Учитывая клиническую картину заболевания, больные нередко обращаются за медицинской помощью к хирургам, дерматологам иногда к терапевтам, что обусловливает актуальность освещения собственного опыта диагностики и лечения кожной формы сибирской язвы в периодике соответствующего профиля.

Целью работы явилось изучение особенности течения сибирской язвы у больных метаболического синдрома

Материалы и методы

Анализ клинических проявлений кожной формы сибирской язвы был проведен на основании наблюдения за 217 больными с данной нозологией в возрасте от 15 до 70 лет, находившихся на стационарном лечении в южных регионах Кыргызстана с 1999 по 2010гг. Обследование проводилось согласно общепринятым правилам и включало: изучение анамнеза и анамнеза болезни, осмотр и оценку антропометрических данных (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), коэффициент окружность талии/ окружность бёдер (ОТ/ОБ)), артериального давления (АД), проведение ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников, биохимического анализа крови [1,2,3,4,5,6,7,8].

Результаты и обсуждение

Проведенный нами анализ 217 больных с кожной формой сибирской язвы показал, что вне зависимости от эпидемиологической ситуации наиболее часто болеют люди активного возраста от 18 до 50 лет (76,9%), и лица зрелого возраста от 51 до 60 лет (17,2%) причём с преобладанием лиц мужского пола. Это находит объяснение в том, что люди указанных возрастных групп в силу более активного образа жизни больше подвержены риску заражения. По социальному составу 73(33,64%) больных были рабочие, 21(9,67%) пенсионеры и домохозяйки, 64(29,49%-)животноводы, и 59 (27,18%)-фермеры, арендаторы. Заболеваемость сибирской язвой в южном регионе Кыргызстана имеет выраженную летнее-осеннюю сезонность. Большинство (73,9%) случаев заболевания приходится на июль, август, и сентябрь, т. е. на наиболее жаркое время года. У 214 пациентов из 217(99,1%) был установлен источник инфекции. При этом заражение произошло во время участия в забое рогатого скота 67(30,87%), разделки туш животных 51(23,50%), обработки внутренних органов 22(10,13%),контакт с сырым мясом 59(27,18%), контакт со шкурами животных 13(5,9%),почвой 2(0,92%),не установлено 3(1,38%). Из них 171 (78,8%) больных было госпитализировано в больницу впервые 4 дня болезни, 46(21,9 %)больных на 5-6 день болезни. С диагнозом сибирская язва поступило 69(31,79%)больных, с другими диагнозами (фурункул, флегмона, рожа, абсцесс, инфицированная рана, сепсис и. т. д.) 33 (15,20%) больных. У 76 (30,76%) больных диагноз сибирской язвы был подтвержден антраксиновой пробой, а у 95 (43,77%), бактериологическим методом + антраксиновой пробой 55(25,34%), клинико-эпидемиологическим методом у 21(9,67%).

Легкое течение кожной формы сибирской язвы наблюдалось у 158 (72,81%)больных, среднетяжелое у 37(17,05%) и тяжелое у 22 (19,3%) больных. Из 217 больных 215 заболевание протекала с развитием на коже типичного сибиреязвенного карбункула, представляющего собой очаг коагуляционного некроза в месте входных ворот инфекции с резко выраженной экссудацией серозно-гемаррагической жидкости в окружающей ткани, сопровождающейся явлениями отека и лимфаденита. У 2 больных заболевание протекало с поражением кожи пупка, у 3 больных шеи, в 2 случаях бровей, в 2 случаях ладони, в 2 случаях кожная форма перешла в септическую, в 1 случае- бедра. Отек и лимфаденит в этих случаях начальные периоды болезни как бы отступали на второй план, и только в дальнейшем отек становился вторым после карбункула ведущим признаком заболевания. Все случаи кожной формы сибирской язвы, которые сопровождались с самого начала заболевания развитием карбункула с последующим или одновременным развитием отека и лимфаденита. Выделены нами как карбункулезная разновидность кожной формы. В эту группу включены и те больные, у которых на первый план выступали явления отека, некроза, на фоне которых карбункул становился малозаметным или сливался с некрозом, и его уже нельзя было определить. У 5 (2,3%) больных заболевание началось не с образования карбункула, а с развития обширного отека тканей. И только некоторое время спустя в области наиболее выраженного отека появились симптомы некроза кожи и подкожной клетчатки. Тяжелое течение этой клинической разновидности кожной формы сибирской язвы, отсутствие видимого типичного карбункула и развитие обширного отека с последующим некрозом, что по клиническому течению резко отличает эти случаи от обычной клиники кожной формы, позволило нам выделить эризипелоидную разновидность кожной формы. У 9 больных, у которых заболевание в клиническом отношении протекало в форме, близкой карбункулезной, на месте входных ворот инфекции имело место развитие пузырей, наполненных геморрагической жидкостью. Эту форму заболевания мы в дальнейшем описываем как буллезную разновидность кожной формы сибирской язвы. Разновидность кожной формы, которая встретилась нам лишь в одном случае, но имела свои клинические особенности, описана как эризипелоидная форма. Легко заметить, что зоны локализации карбункулов охватывают преимущественно открытые области тела. Однако открытые области тела поражаются далеко не в одинаковой степени, при этом существуют участки, наиболее подверженные заражению. Из открытых частей тела наиболее часто поражаются пальцы, кисти, предплечья, плечи, локтевые суставы. Закономерность преимущественного поражения той или иной области объясняется мелкими травмами, которые наиболее часто наблюдаются в области открытых частей тела. На наш взгляд, локализация карбункула может быть в любой части тела за исключением волосистой части головы. Локализация единичных карбункулов по отдельным областям тела была следующей: верхние конечности-232(96,7%), шея-3(1,2%), пупок -2(0,8%), брови-2(0,8%). Можно отметить характерные, «излюбленные» места единичных карбункулов. При поражении верхних конечностей и других областей тела также можно отметить своеобразную локализацию. Так, среди 217 наблюдений локализацией на предплечье отмечалось в - 69(27,93%), на тыльной стороне кисти-111(51,15%), на пальцах- 23(10,59%), на плече-8(3,68%), на ладони -2 случаи(0,92%), поражение спины-1(0,46%), в области нижних конечностей карбункулы локализовались преимущественно на бедре в - 3(1,38%) случаях.

По количеству карбункулов единичные- у 188 (86,63%) больных случаев в то же время множественные сибиреязвенные карбункулы- у 29(13,36%)больных случаев. Следует, отметить, что в области верхних конечностей карбункулы могут встречаться в любой зоне, включая ладони. Температурная реакция при кожной форме сибирской язвы не типична, в отличие от многих других инфекционных заболеваний. Значительное количество случаев сибирской язвы протекает вообще без повышения температуры или с субфебрильной температурой. Однако, отмечено, что у более тяжелых больных, как правило, имеется и высокая температура, а ее снижение при нарастании общих явлений всегда является плохим прогностическим признаком. Помимо ИМТ у больных сибирской язвой проводили обследование на наличие метаболического синдрома. При диагностике метаболического синдрома учитывали основные его симптомы и проявления: абдоминально-висцеральное ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дислипидемия; артериальная гипертония; нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа ранний атеросклероз ИБС; нарушения гемостаза; гиперурикемия и подагра; микроальбуминурия; гиперандрогения.

Учитывая вышеизложенное, мы по показателям: окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л диагностировали атерогенную метаболическую триаду, как показатель висцерального ожирения.

По данным клинико-лабораторного обследования у больных сибирской язвой выделяли полную и неполную формы метаболического синдрома. Наличие 2-3 составляющих свидетельствовало о неполной форме, более 4-х нарушений – о полной форме метаболического синдрома.

При наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, диагноз метаболического синдрома ставили при наличии двух из нижеперечисленных признаков этого синдрома: ОТ/ОБ у мужчин >0,9, у женщин >0,85, АД > 160/9 мм рт. ст., Триглицериды >1,7 ммоль/л, Микроальбуминурия >20 мг/сут, ЛПВП <0,9 у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин.

ОТ/ОБ (отношение объема талии и бедер) по данным литературы являлось лучшим предиктором смертности, чем ИМТ или окружность талии, поэтому показатель «ОТ/ОБ» рекомендовано применять у лиц пожилого возраста [ 9].

Всего нами проанализирована взаимосвязь между показателем ИМТ и тяжестью течения сибирской язвы у 118 больных, в том числе 62 больных легкой формой болезни, 39 – среднетяжелой и 17 – тяжелой.

Оценка риска развития метаболического синдома таблица 1.

Как показал анализ, среди больных сибирской язвой лишь у 14,4% больных имел место нормальный показатель индекса миассы тела и у 2,5% сниженный, у 52,6% выявалено ожи рение I-III степени (рис.1. ).

Для установления вероятной причины развития ожирения было проведено исследование гормонального профиля (тестостерона, кортизола, ТТГ), которое показало, что нарушения в виде умеренного превышения концентрации отдельных гормонов встречались не более чем у 29(25,5,0%) больных. Уровень АД соответствовал возрастной норме только лишь у 20 (16,1%) больных. Оценка состояния глазного дна у больных 53(44,3%) имели признаки поражения в виде ангиопатии сосудов сетчатки. При проведении ЭКГ у больных 62 (52,6%) случаев регистрировались в виде синусовой тахикардии или брадикардии, нарушение ре поляризации, и нарушения проводимости в виде неполных блокад ножек пучка Гиса.

Таким образом, по результатам комплексной оценки антропометрии, АД и биохимических показателей, обязательным диагностическим критерием метаболического синдрома у больных сибирской язвой, при отсутствии других компонентов, обладали у 98(83,%) больных. Обязательный критерий в сочетании с одним дополнительным (углеводный или липидный, либо АГ) имели 62(56,6%) у больных сибирской язвой.

Рис.1. Характеристика веса у больных сибирской язвой

Начало заболевания при кожных формах сибирской язвы у наших больных ни разу не было бурным. Состояние полного здоровья постепенно переходило в недомогание, а затем и в четко выраженную болезнь. При легком течении заболевания отсутствие повышения температуры не предоставляло большой редкости. Изредка с нормальной температурой протекали и тяжелые формы заболевания. Чаще всего температура повышалась в течение 2-3 дней, ни в одном случае не было внезапного подъема температуры до высоких цифр. Обычно температура на высоких цифрах держалась в течение 3-4-х дней и затем снижалась до нормы. Необходимо, однако, отметить, что температурная реакция у наших больных является видоизмененной под влиянием того или иного вида лечения и скорее отражает меру эффективности лечения, чем дает представление об истинном характере лихорадки. При легком течении заболевания снижение, температуры до нормы наблюдалось в сроки со 2- го по 4-й день болезни. При средней тяжести болезни с 5-го по 7-й день, а при тяжелом течении с 6-го по 8-й. За последние 7 лет по нашей республике в 29-51,2% случаев выделены культуры кожной формы сибирской язвы.

Заключение: Таким образом, как показал анализ, на течение сибиркой язвы влияет избыточный вес и метаболический синдром. При назначении лечения большую роль играет комплекс нарушений конституционального и метаболического характера.

Литература:

1. Онищенко Г.Г., Васильев Н.Т., Литусов Н.В. «и др». Сибирская язва: Актуальные аспекты: Микробиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Москва, 1999 . –447с.

2. Володин А.С. Медико-экологические и гигиенические аспекты в чрезвычайных ситуациях. Защита здоровья человека от воздействия вредных факторов.//А.С. Володин, А.А. Шапошников, В.И. Баранов, М.Г. Кашапов, В.П.Столяр, В.И. Кутуев М.:ЗАО «МП Гигиена»,2008.– 304–317.

3. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. –№ 3. – С. 32–38.

4. Мычка В.Б., Богиева Р.М., Чазова И. Е. Акробаза - средство профилактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома// Клин. Фармакол. и тер. — 2003. –№ 12(2). –С. 80–83.

5. Щербакова М.Ю., Синицын П.А. Метаболический синдром у детей. // Сборник материалов VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».– Москва. – 2006.–С.581.

6. Синицын П.А., Щербакова М.Ю., Петряйкина Е.Е. Признаки метаболического синдрома у детей с ожирением.//Сборник материалов «Российского национального Конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ», - Москва. –2007.– С.283.

7. Утепбергенова Г.А. Клинико-эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта.//Автореф. дисс… д-ра мед. наук. - Алматы-2010.-47с.

8. Grundy S.M. Obesity, Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease.// J Clin Endocrinol Metab 2004 .–№89. –P. 2595 – 600.

9. Price G. // Am. J. Clin. Nutr. – 2006 . - №84 . – P. 449-60.