Взаимосвязь факторов риска развития рахита с уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови у детей



На основании анкетирования и определения уровня 25(ОН)D_3. у 466 детей до 1 года выявлены факторы риска развития рахита. Достоверными факторами со стороны матери явилось железодефицитная анемия во время беременности и токсикоз беременных, а со стороны ребенка — отсутствие приема витамина D на первом году жизни, недостаточное пребывание на свежем воздухе (менее 20 минут в день), частые простуды, не эффективность традиционной профилактики рахита витамином Д.

Ключевые слова: рахит, факторы риска, 25(ОН)D₃ в сыворотке крови.

Актуальность проблемы. В условиях Узбекистана причины возникновения рахита до сих пор остаются мало изученными, однако характерные климато-географические и этнические особенности могут оказать определенное влияние на частоту возникновения и течения рахита у детей первого года жизни. М. С. Маслов совершенно справедливо указывал, что «для правильного понимания этиологии и патогенеза рахита надо четко различать факторы, к нему предрасполагающие и непосредственно его вызывающие». Наибольшая распространенность рахита отмечалась среди недоношенных детей (77,4 %) и с весом до 3000г (71,4 %), а также находящихся на смешанном (64,9 %) и искусственном вскармливании (70,8 %) [2,5]. Изучение социально-гигиенических условий жизни позволило выявить, что рахит чаще встречается в семьях с наименее благоприятными жилищными условиями (68,4 %), у родителей учащихся (81,8 %), с неполным средним образованием (62,6 %), с низким бюджетом семьи (60,4 %) [1,6]. Непосредственным фактором вызывающий рахит является недостаток витамина D [3]. Однако его дефицит всегда определялся косвенно по содержанию Са и Р. В тоже время содержание Са и Р не всегда точно отражает степень тяжести и клинические проявления рахита и поэтому проявления рахита могут быть и при нормальном содержании Са и Р в крови [4,8]. Исследования по определению активного метаболита витамина D, который является прямым показателем дефицита витамина D, в условиях Узбекистана не проводилось.

Цель исследования: изучить факторы риска развития рахита при контроле уровня 25(ОН)D₃ в сыворотке крови.

Материал иметоды: под наблюдением находилось 466 детей, в возрасте от 1 до 12 месяцев, которых родители считали практически здоровыми и не получали витамин D в течение месяца до забора крови. Детей в возрасте до 6 месяцев было 166 (35,6 %), до 12 месяцев — 204 (43,7 %), до 3-х месяцев — 96 (20,6 %). Отмечено преобладание мальчиков — 258 детей (55,3±2,3 %), тогда как количество девочек составило 208 (44,6±2,3). Было проведено анкетирование у матерей, и вопросник включал такие темы как этнический фон, история болезни, обеспеченность солнечным светом, развитие ребенка и беременность. Определение 25(ОН)D₃ в сыворотке крови проводилось в лаборатории госпиталя Санта Клара города Роттердам Голландия радиоиммунным методом. У каждого ребенка брали по 2 мл венозной крови. Сыворотку отделяли путем центрифугирования при 3000 об./мин в течение 10 мин. и хранили при температуре -20⁰С. Дефицит 25(ОН)D₃ был определен как величина ниже 30 ммоль/л (12мг/мл).

Результаты иобсуждения: В зависимости от уровня 25(ОН)D3 в сыворотке крови все обследованные дети были разделены на 2 группы: 1 группа — 84 ребенка с нормальным уровнем 25(ОН)D3 в сыворотке крови (18,7 %); 2 группа — 365 детей с пониженным уровнем 25(ОН)D3 в сыворотке крови (81,2 %). Для определения значимости каждого фактора нами были проанализированы значения х2. У матерей, детей с клиническими признаками рахита были следующие: отсутствие приема витамина D в период беременности — 40,059 (Р<0,0001), несбалансированное питание в период беременности — 10,064 (Р<0,002), железодефицитная анемия у матери во время беременности — 4,096 (Р<0,043) и возраст матери при 1 беременности (до 20 лет) — 0,418 (Р<0,518). Со стороны ребенка: низкий уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови — 13,217 (Р<0,0001), низкий уровень фосфора в крови — 13,150 (Р<0,0001), недостаточное пребывание на свежем воздухе (менее 20 мин) — 9,395 (Р<0,002), перинатальные факторы — 8,516 (Р<0,004), железодефицитная анемия у ребенка — 7,083 (Р<0,008), время рождения ребенка (осенне-зимний период) — 5,14 (Р<0,025), низкий уровень кальция в крови — 4,960 (Р<0,026) и отсутствие профилактики рахита витамином D на 1-ом году жизни — 4,334 (Р<0,037).

Для глубокого анализа роли, различных факторов риска развития латентного дефицита витамина D, дети в зависимости от уровня 25(ОН)D3 в сыворотке крови были разделены на 2 группы: 1 группа — дети с нормальным уровнем 22,7 % (n=106); 2 группа — дети с пониженным уровнем 77,2 % (n=360). Основными причинами развития рахита со стороны ребенка на первом месте с низким уровнем 25(ОН)D3 в сыворотке крови выходят отсутствие приема витамина D на первом году жизни — 73,6 % (при нормальном уровне — 52,8 %), перенесенные ОРВИ у ребенка — 45,5 % (при нормальном уровне — 62,2 %), недостаточное пребывание на свежем воздухе (до 20 минут) — 36,3 % (при нормальном — 46,2 %). Из факторов риска со стороны матери на первый план можно вынести отсутствие приема витамина D во время беременности при низком уровне — 84,1 % (при нормальном — 88,6 %), железодефицитная анемия во время беременности — 56,1 % (при нормальном — 82 %), несбалансированное питание во время беременности — 53,3 % (при нормальном — 78,3 %).

При сопоставлении показателей с нормальным и со сниженным уровнем 25(ОН)D3 в сыворотке крови мы использовали критерий оценок долей. Достоверность определялась с помощью таблицы критических значений критерий Стьюдента. Из указанных факторов риска со стороны матери определены 4 значимых факторов: железодефицитная анемия во время беременности Z=3,12 Р<0,002; осложненные роды Z=1,46 P<0,2; домохозяйка Z=1,2 P<0,5; токсикозы у матери во время беременности Z=1,8 P<0,1.

Со стороны ребенка определены 6 значимых факторов риска: отсутствие профилактики витамином D на первом году жизни Z=6,9 P<0,00001; ОРВИ у ребенка Z=1,5 P<0,02; время рождения (осеннее-зимний период) Z=1,6 P<0,2; недостаточное пребывание на свежем воздухе (менее 20 минут в день) Z=1,5 P<0,2; железодефицитная анемия у ребенка Z=16 P<0,01. из указанных факторов риска со стороны ребенка с помощью статистических технологий определены наиболее значимые факторы: отсутствие профилактики витамином D на первом году жизни P<0,00001; железодефицитная анемия у ребенка P<0,01.

Выводы: в настоящее время рекомендации по профилактическому и лечебному применению препаратов витаминов D₃ должны быть аргументированы на основании уровня 25(ОН)D₃ в сыворотки крови у детей. Причем оценка обеспеченности должна проводится не косвенным путем — по определению в крови содержания Са и Р, а методом прямого определения в крови метаболитов витамина D. Надежным методом оценки экзогенной обеспеченности витамином D в настоящее время является определение в крови содержания 25-оксихолекальциферола (25-ОН-D).

Литература:

1. Захарова И. Н., Коровина А. Н., Дмитриева Ю. А. Роль метаболитов витамина Д при рахите у детей. // Педиатрия.-2010.-т.89.-№ 3.-С. 68–73
2. Коровина А. Н., Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А. Современные представления о физиологической роли витамина Д у здоровых и больных детей.// Педиатрия.-2008.-Т.87. № 4. С.124–130
3. Майданник В. Г. Рахит у детей: Современные аспекты.-К. — 2006. –С.114
4. Новиков П. В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей. М., 2006: 336
5. Озегов А. М., Королева Д. Н., Петрова И. Н. Вопросы практической педиатрии.// 2009. № 4. С.23–27
6. Расулова Н. А. Многофакторная оценка нарушений фосфорно-кальциевого обмена в прогнозировании и предупреждении последствий рахита. Автореферат дисс….канд мед. наук. Ташкент. — 2010.- С. 19
7. Шварц Г. Я. Дефицит витамина Д и его фармакологическая коррекция. //Русский медицинский журнал. 2009. — Т.17. № 7. С.477–486
8. Deniz Gungor, Ilke Biger, Rob Rodrigues Pereira, Alisher S.Rasulov e. a. Prevalence of vitamin D deficiency in Samarkand, Uzbekistan // J of Nutritional 2008; 000 (000): 1–9