Гипотиреоз является наиболее часто встречаемым и наиболее изученным синдромом в эндокринологии. Тем не менее в диагностике и лечении этого состояния остается много вопросов, не имеющих однозначной трактовки. Поэтому среди ученых разных стран не ослабевает интерес к изучению различных аспектов гипотиреоза.
Ключевые слова: гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, левотироксин натрия.
Гипотиреоз — клинический синдром, развивающийся вследствие дефицита тиреоидных гормонов. По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой щитовидной железы) и вторичным (вследствие дефицита ТТГ), при этом более 99 % случаев приходится на первичный приобретенный гипотиреоз [1].
Основными причинами приобретенного первичного гипотиреоза являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия 131I по поводу различных форм зоба [3].
Эпидемиологию гипотиреоза во многом определяет тот факт, что его наиболее частой причиной является АИТ. Во-первых, АИТ, как и большинство других заболеваний ЩЖ, в 10 и более раз чаще встречается у женщин. Во-вторых, это заболевание характеризуется длительным течением и приводит к гипотиреозу спустя многие годы и десятилетия от его начала. В связи с этим гипотиреоз наиболее распространен среди женщин в возрасте старше 50–60 лет. Если в общей популяции распространенность гипотиреоза составляет около 1 %, среди женщин детородного возраста — 2 %, то среди женщин старше 60 лет этот показатель в некоторых популяциях может достигать 10–12 % и более [1].
Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний. Чем быстрее развивается гипотиреоз (например, после хирургического удаления щитовидной железы), тем более яркими клиническими проявлениями сопровождается. Однако в ряде случаев явный гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений, и его обнаруживают случайно.
Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», «заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжёлый», «вялый», «бесстрастный», «депрессивный». Лица пациентов одутловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжёлого гипотиреоза характерно замедление речи. Отёчность слизистой гортани проявляется низким или хриплым тембром голоса. Классически при гипотиреозе описывают отёчность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов, но этот симптом не достигает такой выраженности, которую можно наблюдать при акромегалии. Отёчность слизистой евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха, на что сами пациенты обращают внимание редко.
Для гипотиреоза характерен эпидермальный синдром: поредение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно поредение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с латерального края — симптом королевы Анны. У мужчин при гипотиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов. Другим проявлением эпидермального синдрома считают гиперкератоз. Гиперкератоз кожи локтей более известен как симптом Бэра.
Проявления «обменно-гипотермического синдрома» — жалобы на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена веществ, так и с периферической вазоконстрикцией. Нарушение метаболизма липидов сопровождается повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, что создает предпосылки для развития и прогрессирования атеросклероза.
Следует отметить, что у пациента с гипотиреозом редко удается встретить одновременно все характерные симптомы. Кроме того, симптомы гипотиреоза очень часто «маскируют» другую патологию. По современным представлениям, «маску» с гипотиреоза может снять только гормональное исследование [2].
Диагностика гипотиреоза проста, весьма конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 — о явном или манифестном гипотиреозе. [4].
Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина натрия*, эутиреоз у взрослых достигают назначением левотироксина натрия в дозе 1,6–1,8 мкг/кг в сутки.
Начальную дозу препарата и время достижения полной заместительной дозы определяют индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний.
В возрасте до 50 лет без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы можно назначить сразу полную заместительную дозу левотироксина натрия (1,6–1,8 мкг/кг в сутки).
У пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями лечение рекомендуют начинать с 25 мкг левотироксина натрия. В дальнейшем каждые 2–4 нед дозу увеличивают на 25 мкг до полной заместительной дозировки. Потребность в заместительной терапии с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия в дозе менее 1 мкг/кг в сутки.
Во время беременности потребность в гормональной терапии увеличивается. Полная заместительная дозировка для беременных с гипотиреозом, который развился в исходе АИТ, составляет 1,9 мкг/кг в сутки; пациенткам, у которых гипотиреоз развился в результате абляции щитовидной железы (хирургической или радиоактивным йодом), требуется левотироксина натрия 2,3 мкг/кг в сутки.
Во время беременности исследование содержания ТТГ и св.Т4 должны проводить каждые 8–12 нед.
Левотироксин натрия следует принимать натощак за 30 мин до приёма пищи и как минимум с интервалом в 4 ч до и после приёма других препаратов или витаминов. Пациентам, получающим подобранную дозу, рекомендуют ежегодно исследовать уровень ТТГ [2].
Литература:
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 432 с.
- Абрамова Н. А., Румянцев П. О., Липатов Д. В., Свириденко Н. Ю., Петунина Н. А. -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
- Гипотиреоз: распространенность, клиническая картина, диагностика, современные представления о целесообразности скрининга // Медицинские новости. URL: https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=2060(дата обращения: 14.02. 2020).
- Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-gipotireoza/viewer (дата обращения: 14.02. 2020).
