Физическая реабилитация пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена



В статье приведено экспериментальное обоснование применения комплекса физической реабилитации на основе физических упражнений, массажа, элементов механотерапии и эрготерапии у пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена для восстановления функционального состояния опорно-двигательного аппарата и повышения физической работоспособности.

Ключевые слова: физическая реабилитация, лечебная физическая культура, контрактура Дюпюитрена.

Сгибательная контрактура пальцев (контрактура Дюпюитрена) — это заболевание соединительной ткани, ведущее к сморщиванию ладонного апоневроза и прогрессирующей деформации пальцев, в значительной мере нарушающей функцию кисти. Заболевание поражает от 3,0 до 19,2 % населения и составляет до 11,8 % всех заболеваний кисти. В медицине нет единого мнения насчет причин развития контрактуры Дюпюитрена [2,5]. На сегодняшний день «золотым стандартом» стало хирургическое удаление патологически измененных тканей, поскольку основным преимуществом оперативного лечения является быстрое получение клинического эффекта при любой стадии контрактуры. Высокая частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения — от 25,0 до 60,0 %, приводящих в 3,0 % случаев к инвалидности, делают проблему лечения контрактуры Дюпюитрена актуальной. Послеоперационная реабилитация — важнейший компонент лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена [1,4]. Проводимые мероприятия должны быть направлены на восстановление двигательной функции кисти и мониторинг возможных осложнений. Основные составляющие реабилитационных программ — это физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, рефлексотерапия. Окончательное формирование комплекса восстановительного лечения требует индивидуального подхода и зависит от клинических проявлений, наличия сопутствующей патологии, характера ранее проведенного лечения, переносимости физических факторов [3].

Целью исследования стала разработка комплекс физической реабилитации пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, включающий физические упражнения, массаж и элементы эрго- и механотерапии, и экспериментальным путем оценить его эффективность. Исследование проводилось на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации Медицинского центра Дальневосточного федерального университета в период с 2017 по 2019 год. Под нашим наблюдением находились 10 пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена в возрасте от 45 до 55 лет, которые были разделены на экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой, для дальнейшего проведения курса физической реабилитации. По результатам гониометрического исследования, у пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена наблюдалось значительное уменьшение объема движения в оперируемой кисти. На наш взгляд, это было обусловлено послеоперационными болевыми ощущениями и нарушением целостности сухожилия и мышечного аппарата в целом. В результате динамометрического измерения у пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена наблюдалось значительное снижение показателей силы мышц пораженной кисти по сравнению со здоровой рукой. Основной причиной этого стало, на наш взгляд, наличие послеоперационного болевого синдрома и отечности. В среднем показатель кистевой динамометрии пораженной конечности пациентов составил 10,2 кг. Выяснилось, что 50,0 % испытуемых имели среднюю оценку физической работоспособности, 30,0 % — удовлетворительную оценку и 20,0 % — плохую. В среднем величина индекса Руфье-Диксона (ИРД) у испытуемых составила 9,85, что подтверждало снижение толерантности к физической нагрузке и уровня физической работоспособности. Для определения толерантности к физической нагрузке использовалась функциональная проба Мартине-Кушелевского. Выяснилось, что нормотоническая реакция на дозированную физическую нагрузку определялась лишь у 30,0 % пациентов, перенесших оперативное лечение. У остальных пациентов наблюдались гипотонический (в 50,0 % случаев) и ступенчатый (у 20,0 % пациентов) типы реакции сердечно-сосудистой системы, время восстановления было увеличено при этом до 8–10 минут.

Таким образом, снижение показателей гониометрии и кистевой динамометрии пораженной конечности в сравнении со здоровой, недостаточная толерантность к физической нагрузки, неудовлетворительные показатели физической работоспособности, причиной чего, на наш взгляд, была вынужденная длительная гиподинамия пациентов, подтверждали необходимость курса физической реабилитации. В рекомендуемую программу были включены следующие средства физической реабилитации:

1. Диафрагмальное дыхание, связанное с использованием движений диафрагмы брюшных мышц для достижения полного глубокого дыхания. При обучении правильному диафрагмальному дыханию пациент находится в исходном положении лежа на спине или сидя на стуле, одна рука лежит на животе, другая на грудной клетке. На вдох — максимально надуть живот, на выдох — живот втянуть. Вдох и выдох выполняются через нос, руки остаются неподвижны на протяжении всего упражнения. Очень важно правильно обучить пациента технике диафрагмального дыхания, так как при выполнении упражнений лечебной физической культуры дыхание является ключевым моментом. Цель правильного брюшного дыхания — медленное заполнение легких и снижение частоты дыхательных движений. Диафрагмальное дыхание способствует:

– активизации функции поджелудочной железы и желчного пузыря, мочевыделительной системы;

– кислородному насыщению крови;

– устранению вздутия живота, запоров, чрезмерной перистальтике;

– увеличению объёма легких.

2. Упражнения, направленные на укрепление мышц верхних конечностей. Особенностью физических упражнений, применяемых с лечебной целью, является их лечебная и педагогическая направленность. При этом учитывается несомненное воздействие нервной системы на возникновение и протекание патологических процессов, что приводит к необходимости назначения комплексного лечения. Упражнения для верхних конечностей улучшают циркуляцию крови, предотвращая застой крови в конечностях. Упражнения выполняются с мелких групп мышц кисти до плечевого пояса, начиная со здоровой конечности:

– сгибание и разгибание пальцев кисти, на выдох выполняется сгибание пальцев в кулак, на вдох разгибание пальцев в исходное положение;

– сгибание и разгибание кистей в лучезапястном суставе, на выдох выполняется сгибание рук в лучезапястном суставе, на вдох выполняется разгибание кистей;

– отведение — приведение пальцев кисти, на выдох выполняется отведение пальцев кисти, на вдох приведение пальцев;

– круговые движения в лучезапястном суставе (кисти сжаты в кулак), на счет 1–4 выполняются круговые движения кистей влево, на счет 5–8 круговые движения вправо, дыхание свободное;

– круговые движения в локтевых суставах, на счет 1–4 выполняются круговые движения влево, на счет 5–8 выполняются круговые движения вправо, дыхание произвольное;

– отведение прямых рук с мячом (и.п. сидя на стуле, руки вытянуты вперед с мячом), на вдох — отведение правой руки с мячом вправо, на выдох — и.п., повторить левой рукой.

– упражнение с мячом (и.п. сидя на стуле, руки с мячом перед собой), на выдохе надавить на мяч двумя руками, на вдох — вернуться в и. п.;

– упражнение с мячом (и.п. сидя на стуле, мяч лежит на ноге пациента, правая рука на мяче), на выдохе надавить кистью правой руки на мяч, на вдохе — вернуться ви.п.);

– упражнение с резинкой (и.п. сидя на стуле, прямые руки вытянуты вперед, параллельно друг другу, удерживают резинку), на выдох — отведение рук, на вдох — вернуться в и. п.;

– упражнение с резинкой (и.п. сидя на стуле, руки вытянуты вперед, параллельно друг другу, удерживают резинку), на счет 1 — отведение рук, на счет 2–3-4–5-6–7 — выполнение упражнения «Ножницы», на счет 8 вернуться в и. п.

3. Эрготерапия для развития мелкой моторики. Цель эрготерапии — способствовать максимальному восстановлению нервно-психосоматических и двигательных функций, и, если это оказывается невозможным, — адаптировать людей к самостоятельной жизни в обществе, научить обходиться в повседневной жизни без помощи посторонних, в быту и на работе. Для развития мелкой моторики использовались терапевтические упражнения с мячом:

– силовой хват (сжать мячик подушечками и кончиками пальцев);

– щипковый хват (сжать мяч между большим пальцем и остальными, ритмично сжимать его с обеих сторон);

– тренировка большого пальца (катать мячик вверх-вниз по ладони, сгибая и разгибая большой палец);

– катание мяча по столу (прокатывать по поверхности всей ладонью — от запястья до кончиков пальцев);

– сжимание ладонью (удерживая мячик в ладони, сжимать его пальцами);

– вращение большим пальцем (совершая большим пальцем круговые движения, вращать мячик в ладони);

– сжимание пальцами (сжимать мячик любыми двумя пальцами одной руки, чередуя их);

– перекатывание мячика (перекатывать мяч из стороны в сторону, используя большой палец).

Для развития мелкой моторики использовались также упражнения с мелкими деталями:

– закручивание гаек на болты разного диаметра;

– прикрепление бельевых прищепок горизонтально и вертикально;

– собирание пазлов;

– собирание и надевание специальных вырезанных деталей;

– сжимание и разжимание кистевого эспандера различного размера и жесткости.

4. Механотерапия — комплекс лечебных, профилактических и восстановительных упражнений с помощью специальных средств (аппараты, тренажёры) с целью улучшения подвижности суставов, отдельных мышц и их групп для увеличения функциональной адаптации больного. Механотерапия проводилась на реабилитационном тренажере Thera — Vital для CPM-терапии — пассивной и активной разработки лучезапястного сустава, кистей и пальцев рук. Преимуществами данного тренажера являются:

– одновременное движение трех фаланг пальца с физиологической спиралью сгиба, возможность согнуть пальцы в кулак;

– универсальность и эффективность: подгоняется по любому размеру кисти левой и правой руки;

– портативность (возможность использования в домашних условиях);

– снижение функционального дефицита;

– тренировка ослабленных мышц и снижение спастики;

– улучшение кровообращения в конечностях.

Кисть сидящего пациента закрепляется на тренажере специальными держателями и липучками, при этом размер полностью подбирается индивидуально для каждого пациента. Время процедуры составляет 20 минут. Градус сгибания и разгибания варьируется в зависимости от болевых ощущений пациента. Пауза на сгибание и разгибание, скорость движения тренажера во время процедуры определяется специальной программой. После завершения программы, пациент может увидеть уровень активности верхних конечностей в процентном соотношении, реакцию организма на нагрузку и оценить правильность выполнения упражнений.

5. Лимфодренажный массаж проводился ежедневно, начиная со второго дня после операции. Продолжительность процедуры варьировалась от 10 до 15 минут. Процедура состояла из трех частей: подготовительная (щипцеобразное и плоскостное поглаживание), основная (растирание, разминание, вибрация) и заключительная (поглаживание).

В экспериментальной группе пять раз в неделю в течение 21 дня проходили занятия ЛФК продолжительностью 30 минут, сеансы механотерапии длились 20 минут и эрготерапии — 15 минут. В контрольной группе также ежедневно на протяжении 21 дня проводились занятия ЛФК по традиционной методике в течение 30 минут и сеансы лечебного массажа продолжительностью 15 минут. После завершения педагогического эксперимента, для оценки эффективности внедрения разработанной программы физической реабилитации, нами было проведено повторное исследование функционального состояния опорно-двигательного аппарата и физической работоспособности пациентов, перенесших оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена. В экспериментальной группе средняя величина угла при сгибании оперированной конечности составила 77,8 градуса, максимально приблизившись к показателям нормы, в контрольной группе положительная динамика была менее выраженной — 64,8 градусов. В экспериментальной группе средняя величина показателей кистевой динамометрии у пациентов составила 17,1 кг, в контрольной группе положительная динамика была менее выраженной — 14,2 кг. Физическая работоспособность, определяемая на основании расчета значений ИРД, после завершения курса физической реабилитации у большинства пациентов (60,0 %) из экспериментальной группы соответствовала среднему уровню, у 30,0 % пациентов она стала расцениваться как хорошая, у остальных оставалась удовлетворительной. В контрольной группе не было пациентов с хорошей работоспособностью, она соответствовала среднему и удовлетворительному уровню у равного количества больных с контрактурой Дюпюитрена. При повторном проведении функциональной пробы Мартине-Кушелевского для определения динамики толерантности к физической нагрузке, выяснилось, что в экспериментальной группе у большинства пациентов (80,0 %) определялась нормотоническая реакция на дозированную физическую нагрузку. В контрольной группе физиологический тип реакции наблюдался лишь у 60,0 % пациентов, прошедших курс физической реабилитации. Время восстановления после дозированной физической нагрузки в среднем составило 3,5 минуты в экспериментальной группе и около 5 минут — в контрольной.

Таким образом, нами было получено подтверждение гипотезы исследования— использование разработанного нами на основе физических упражнений, массажа и элементов механотерапии комплекса физической реабилитации способствует восстановлению функционального состояния кисти у пациентов после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена и сокращению сроков реабилитации, повышая физическую работоспособность.

Литepaтуpа:

1. Вишневский В. А. Контрактура Дюпюитрена кисти и ее медико-социальная экспертиза // Запорожский медицинский журнал. — 2014. — № 1 (82).
2. Васильева В. Е., Дешин Д. Ф. Врачебный контроль и лечебная физическая культура. — М.: ФКиС, 2016. — 296 c.
3. Козьмина Т. Е., Шихалева Н. Г. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — М., 2007. — 248 с.
4. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — СПб.: Медицина, 2016. — 352 с.
5. Abe Y., Rokkaku T., Ofuchi S. Surgery for Dupuytren's disease in Japanese patients and a new preoperative classification // J. Hand Surgery. — 2004. — N 3. — P. 235–239.