Эпидемиология желтушного синдрома у детей раннего возраста с врожденными пороками развития желчевыводящих путей



Статья посвящается обзору актуальной проблемы в педиатрии: дифференциальной диагностике пролонгированной желтухи у детей и взаимосвязи их с ВУИ. В статье приведены данные ретроспективного анализа поликлинической медицинской документации 32 пациентов с проявлениями пролонгированного желтушного синдрома.

Ключевые слова: дети, желтуха, инфекции, атрезия желчевыводящих путей, поликлиника.

Цель исследования: изучение вопросов взаимосвязи пролонгированной желтухи, внутриутробной инфекции и ВПР на основании анализа особенностей течения желтухи у новорожденных и детей раннего возраста во время диспансерного наблюдения. С этой целью в поликлинике проведен ретроспективный анализ 32 медицинских документов новорожденных и детей раннего возраста с различными проявлениями желтушного синдрома.

Цель нашей работы — поделится опытом работы педиатра по выявлению патологической желтухи в амбулаторных условиях и представить случай из практики.

Задачи исследования:

1. Научиться диагностировать различные формы желтухи у детей раннего возраста и определить алгоритм действия врача поликлиники.
2. Выявить причины затяжной желтухи и факторы, приводящие к развитию ВПР желчевыводящих путей у новорожденного ребенка.

Актуальность:

Внастоящее время значительно увеличилось количество новорожденных детей, у которых желтушный синдром сохраняется более 1 месяца жизни. Желтуха — это признак или своего рода сигнал о гипербилирубинемии различного генеза, когда в организме нарушается биотрансформация билирубина и пигмент в повышенной концентрации накапливается в крови. Желтухи у новорожденных детей бывают 2 типов — физиологическая и патологическая. Различные внутриутробные инфекции (ВУИ) также могут быть причиной патологической желтухи у детей раннего возраста. ВУИ — патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Актуальность проблемы ВУИ в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей.

На тяжесть клинических проявлений ВУИ влияют сроки инфицирования и вид возбудителя. Так, если инфицирование происходит в первые 8–10 недель эмбриогенеза, беременность обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем. ВУИ, возникшие в раннем фетальном периоде (до 12 недели гестации), могут приводить к мертворождению или формированию грубых пороков развития. Внутриутробное инфицирование плода во II и III триместре беременности проявляется поражением отдельных органов (миокардитом, гепатитом, менингитом, менингоэнцефалитом) либо генерализованной инфекцией. Трудности диагностики ВУИ связаны с широким распространением персистирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса и неспецифичностью клинических проявлений.

Цитомегаловирусная инфекция у детей (ЦМВИ) — типичный представитель оппортунистических инфекционных заболеваний, клинически проявляющихся только на фоне иммунодефицитных состояний. Цитомегалия — это вирусное заболевание, которое проявляется множеством симптомов, которые возникают из-за образования гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями в слюнных железах, висцеральных органах и центральной нервной системе. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус семейства Herpes-viriae — Cytomegalovirus hominis. Источником цитомегаловирусной инфекции у детей является мать. Механизмы передачи: вертикальный и интранатальный. Пути передачи — гематогенный (трансплацентарный), восходящий, контактный, аспирационный (при заглатывании инфицированных околоплодных вод).

Эпидемиологические особенности ЦМВИ (широкое распространение цитомегаловируса в человеческой популяции, различные механизмы и пути передачи, преобладание субклинических форм инфекции), а также особенности иммунитета у беременных и плода способствуют повышенному риску внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии. Сероэпидемиологические исследования показали, что частота выявления антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста в разных странах варьирует от 40 до 100 % [4]. Так, количество серопозитивных беременных в Японии составило 92 %, Израиле — 84 %, Австралии — 71 %, Франции — 50 %, Таиланде — 100 %. В России (Москве и Санкт-Петербурге) ЦМВ инфицировано около 90 % женщин репродуктивного возраста [5]. ЦМВ — один из наиболее значимых вирусных патогенов во время беременности. При оценке эпидемической ситуации необходимо учитывать частоту вертикальной трансмиссии ЦМВ, что играет решающую роль в прогнозировании инфекции в следующих поколениях [7].

ЦМВ наиболее распространена в развивающихся странах и сообществах с низким социоэкономическим статусом, и представляет собой наиболее частую причину врожденных дефектов, вызванных вирусами. [1, 3].

Врожденные пороки развития — одна из наиболее частых причин смертности детей на первом году жизни. К возникновению ВПР у плода предрасполагают как генетические факторы, так и различные инфекции, оказывающее неблагоприятное действие во внутриутробном периоде, когда происходит формирование органов и систем плода. [2].

Внутриутробная ЦМВ-инфекция встречается у 0,25–2,4 % серопозитивных матерей [8,9] и у детей распознается преимущественно в возрасте 1–6 мес., несмотря на преобладание внутриутробного инфицирования [10,11]. В настоящее время доказано, что у 40–63,3 % больных с врожденной ЦМВ-инфекцией встречается поражение печени [12]. При врожденной ЦМВ-инфекции могут поражаться внепеченочные, внутрипеченочные желчевыводящие протоки, а также гепатоциты с возможностью развития гепатита, холангита, внутридолькового холестаза, цирроза печени [10,12] и возникновения пороков развития желчевыводящих путей [13]. Рядом исследователей доказана этиологическая связь аномалий гепатобилиарной системы (атрезии внутри- и внепеченочных, кисты желчевыводящих протоков) с цитомегаловирусной инфекцией [10]. Согласно исследованиям Чуелова С. Б. доказано, что проблема цирроза печени инфекционной природы составляют около 40 % в этиологической структуре цирроза у детей. Среди них в 70 % случаев диагностируется цирроз печени цитомегаловирусной природы и 28 % — цирроз печени при вирусных гепатитах. Желтуха — напоминает физиологическую гипербилирубинемию новорождённого с медленным волнообразным снижением в течение 2–3 месяцев. [14]

Материал иметоды: Все 32 ребенка поступили под наблюдение педиатра из различных родильных домов в возрасте от 5 дней до 2 недель жизни. Нами проанализированы клинико-лабораторные и инструментальные данные ретроспективно.

Желтушный синдром у всех детей появился на 3 день жизни и нарастал до 7 дня жизни. Состояние детей было удовлетворительным, сон и аппетит не нарушен. После первичной потери масса тела восстановилась к 7–10 дню жизни. Новорожденные дети сосали активно, не срыгивали. Выявлена гипербилирубинемия и желтуха у всех наблюдаемых детей. Имело место повышение уровня общего билирубина до 150 ммоль/л у 85 % детей. У 15 % детей билирубин повышался до 195 ммоль/л. Гипербилирубинемия была за счет повышения непрямого билирубина. Всем детям проводили фототерапию и назначали урсосан. И на фоне проводимой терапии уровень билирубина снижался к 7 дню у 67 % детей. У остальных детей билирубин снижался более медленно. Желтушный синдром в 57 % случаев имел пролонгированное течение и удерживался у некоторых детей до 38 дней жизни. И только у 1 ребенка с 8 дня жизни желтушный синдром имел зеленоватый оттенок. И гипербилирубинемия была смешанного характера. АЛТ и АСТ были в пределах нормы. И мы в данной статье представили выписку из истории болезни этого ребенка.

Выписка из истории болезни ребенка: Девочка А., 17.01.2019 г.р., наблюдалась в поликлинике с 5 дневного возраста до 8 месяцев жизни. Диагноз: Цитомегаловирусная болезнь неуточненная (B25.9) Цитомегаловирусный гепатит (В25.1) Другой и неуточненный цирроз печени. ВПР желчевыводящих путей. Асцит.

Анамнез жизни:

Ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Беременность протекала на фоне ОРВИ. Роды путем кесарева сечение, в сроке 38 недель. Вес при рождении — 3040гр, рост — 53см. Закричала сразу. К груди приложена в первые минуты жизни. С роддома выписаны на 5-е сутки. Профилактические прививки проведены только в род. доме. По поводу пролонгированного желтушного синдрома педиатр назначала — фототерапию и урсосан, однако желтуха не уменьшилась и на 8 день жизни стала с зеленоватым оттенком.

После выявления патологической желтухи ребенка обследовали на маркеры гепатита В, различные ВУИ. Гепатита В не выявлено. У девочки обнаружена цитомегаловирусная инфекция и атрезия желчевыводящих путей. В возрасте 2 месяцев девочка госпитализирована в ДИБ, где проведено обследование и лечение по поводу ЦМВ. Диагноз ЦМВ подтвержден лабораторно.

Девочка неоднократно консультирована инфекционистом и хирургом по поводу билиарной атрезии, ЦМВИ. Рекомендовано: Поиск донора печени. Трансплантация печени возможна в 6-м месячном возрасте с весом не менее 6 кг при отсутствии абсолютных противопоказаний. Девочка 2 раза госпитализирована в ДИБ по поводу бронхопневмонии, где ей начинали лечение по поводу пневмонии, но мама уходила домой под расписку и долечивала ребенка в условиях поликлиники.

У девочки в возрасте 5 месяцев наблюдались БЭН 2ст. тяжести, анемия, удерживался желтушный синдром с зеленоватым оттенком, асцит. Ребенок находился под регулярным наблюдением участкового ВОП, состояние расценивалось как тяжелое, без положительной динамики. Девочка почти не спала. Постоянно плакала. Лучше себя чувствовала в вертикальном положении, на руках у родителей, возможно, это связано еще и с асцитом. В поликлинике выставлен диагноз: Цитомегаловирусный гепатит. Врожденный порок развития желчевыводящих протоков (ВПР ЖВП). Цирроз печени. Асцит.

При достижении ребенком возраста 6 мес. и с массой тела 5300гр. ребенка направили на консультацию к хирургу для решения вопроса о трансплантации печени. По тяжести состояния ребенка в оперативном хирургическом лечении было отказано.

В возрасте 7 месяцев состояние ребенка ухудшилось, стало очень тяжелое, за счет симптомов интоксикации, ДН 1ст, желтушного синдрома, асцита. Объективно: ребенок малоактивен. На осмотр реагирует плачем. Крик средней силы, болезненный. На лице болезненная гримаса. Гиперестезия. Периодически стонет. Плохо спит, постоянно плачет. Подкожно-жировой слой истончен. Тургор тканей снижен. Кожные покровы ярко желтушные, с зеленоватым оттенком. Склеры желтушные. Видимые слизистые чистые, бледные. Кашель влажный. Зев умеренно гиперемирован, налета нет. Дыхание в легких ослабленное, хрипов не слышно. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в объеме, плохо поддается пальпации, болезнен. Выражена венозная сеть на передней брюшной стенке, также на передней брюшной стенке прослеживаются 5–6 насечек от полученного народного лечения. Перкуторно: печень на 6 см, селезенка на 2,0см. выступает из-под края реберной дуги. Стул, со слов мамы, жидкий, водянистый, обесцвечен. Моча темная.

В ОАК: лейкоциты-14,9, гемоглобин-67 г/л, эритроциты-2,82, тромбоциты-190, с/я-62, моноциты-3, лимфоциты-35, соэ-75 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок-72,2, мочевина-1,8, креатинин-32, глюкоза-4,8, АЛТ-1,42, АСТ-3,94, билирубин общий-344,6, из них прямой-267.0, тимоловая проба-11,5 ед.

В возрасте 8 месяцев родители увезли ребенка в другой город для лечения методом нетрадиционной медицины. Смерть ребенка произошла в возрасте 8 месяцев. Со слов родителей на вскрытии диагноз подтвержден.

Таким образом: при анализе клинико-лабораторных данных ретроспективного исследования у новорожденных детей было выявлено, что пролонгированная желтуха может быть чаще всего за счет коньюгационной желтухи. Но в то же время среди детей с желтухой можно встретить и патологическую желтуху, которая требует дополнительного обследования и соответствующего алгоритма действия участкового педиатра. У нашей пациентки с атрезией желчевыводящих путей причиной данной патологии явилась перенесенная внутриутробно ЦМВ.

Вывод: С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода ЦМВ у беременных, которые имели в анамнезе потерю плода, при наличии катаральных изменений в ротоглотке, гриппоподобных состояний, субфебрилитета, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей или при зеленой или коричневой окраске околоплодных вод в комплексную диагностику внутриутробных инфекций необходимо включать исследование на ЦМВ.

У детей с пролонгированной желтухой необходимо исключать ВУИ.

При проведении биохимического обследования крови необходимо определять не только уровень общего билирубина, но и его фракции, а также АЛТ и АСТ и при необходимости инструментальные методы исследования, которые помогут в диагностике патологических желтух.

Литература:

1. Neu N., Duchon J., Zachariah P. TORCH infections // Clin. Perinatol. 2015. Vol. 42, N 1.
2. Сасаева С. Н., Божбанбаева Н. С. и соавт. Статья -ВПР в структуре заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности. Сб. научных трудов Международной научно-практической конференции, 2009г. Алматы.
3. Practice bulletin No. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125, N 6. P. 1510–1525.11. Pass R. F., Fowler K. B., Boppana S. B. et al. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome // J. Clin. Virol. 2006. Vol. 35, N 2.
4. Kenneson A., Cannon M. J. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection // Rev. Med. Virol. 2007.
5. Кистенева Л. Б. Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и НС-вирусной инфекций у беременных и новорожденных. Разработка системы лечебно-профилактических мер: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010.
6. Мангушева Я. Р., с соавт. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Практическая медицина — 2014. — № 7
7. Землянский О. А. Эпидемиология внутриутробных инфекций плодов и новорожденных и оптимизация системы слежения за ними: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2004.
8. Коровина Н. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии) / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников, А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова. — М.: Москва, 2000.
9. Цинзерлинг В. А. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): Практическое руководство / В. А. Цинзерлинг, В. Ф. Мельникова. — СПб.: Элби-СПб, 2002.
10. Антонов О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш // Детские инфекции. — 2005. — № 2.
11. Иванова Ю. Н. Цитомегаловирусный гепатит у детей: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2010.
12. Руденская И. И. Клинико-морфологическая характеристика атрезии желчных путей и врожденного гепатита / И. И. Руденская, В. В. Гаврюшов, А. И. Жуковская // Педиатрия. — 1973. — № 1.
13. С. С. Кочкина, Е. П. Ситникова. Цитомегаловирусная инфекция у детей. Ж. Детские инефекции-2016г.
14. Чуелов С. Б. «Циррозы печени инфекционной природы у детей» автореферат д. м. н. 2010 г., Москва