Психосоматические аспекты гипертонической болезни



В обзоре рассматриваются психосоматические корреляции гипертонической болезни. Представлена роль биологических, психологических и социальных предпосылок при манифестации заболевания. Проанализировано значение аффекта тревоги и депрессии у больных с артериальной гипертонией.

Ключевые слова: психосоматические аспекты, гипертоническая болезнь, тревога, депрессия.

The review considers psychosomatic correlations of essential arterial hypertension. The role of biological, psychological and social prerequisites in the manifestation of the disease is presented. The value of anxiety and depression affect in patients with arterial hypertension was analyzed.

Key words: psychosomatic aspects,essential arterial hypertension, anxiety, depression.

Введение. Общепризнанно, что гипертоническая болезнь (ГБ) относится к типу заболеваний, манифестация которого связана с наличием бессознательного интрапсихического конфликта [1, 2, 3]. Факт душевного дисбаланса символически выражается через девиации артериального давления (АД). Вместе с тем, попытки установить линейную связь между психотравмой и дебютом эссенциальной гипертонии, очевидно, обречены на неудачу. Только анализ констелляции биологических, психологических и социальных факторов позволяет недирективно осмыслить этиологию данного заболевания.

Обсуждение. По мнению Табидзе А. А. [4] предпосылки к будущему психогенному (психосоматическому) заболеванию передаются по наследству в момент зачатия и/или на этапе пренатального онтогенеза, отражая в большей степени филогенез рода. Что важно, наличие соответствующих «психологических аберраций» у одного или обоих родителей совсем не обязательно. Порой, первостепенное значение имеет символический подтекст, вкладываемый родителями в будущего ребенка: в этом смысле к «гипертогенной» группе риска относится, например, первый или единственный ребенок в семье, на которого возлагаются «большие» («особые») надежды [5]. Условия детского воспитания относятся к экзистенциальным обстоятельствам, усиливающие или ослабляющие врожденные деформации [4]. «Зрелая» жизнь современного человека проходит в условиях социальных директив, конкурентной среды, информационных перегрузок и «культа» потребительства. Прессорное влияние социально-экономических факторов — бремя для психики — способствует закреплению психогенных расстройств [6]. «Удельный вес» указанных патогенных предпосылок вариативен для каждого пациента, страдающего ГБ.

Поиск «прогипертогенных» психосоматических коррелятов по данным клинико-статистических исследований не позволяет однозначно экстраполировать их результаты на популяцию, а значит, затрудняет формулировку «завершенной» общепринятой концепции манифеста ГБ [7]. Однако для понимания нижеизложенного автор считает необходимым подчеркнуть, что клинические наблюдения интернистов и психиатров позволяют ранжировать всех больных ГБ на 2 группы, исходя из наличия невротических акцентуаций [8, 9, 10, 11]: полярность психотипов влияет не только на нюансы течения соматического страдания, но и на специфику лечебного подхода. К первой группе относятся пациенты, у которых дебют ГБ происходит на фоне высокой личностной тревожности («тревожная впечатлительность»); ко второй группе — пациенты с конституционально пониженным эмоциональным фоном, высоким алекситимическим радикалом («заторможенный гнев»).

Проанализируем становление ГБ, с учетом широкого спектра возможных триггеров. Ребенок, рожденный в «гипертогенной семье», находится под суггестивным влиянием объективных обстоятельств. Поведенческий репертуар такой семьи [10]: отношения между родителями лишены нежности, преобладают контролирующие и сдерживающие виды активности по отношению к ребенку, требовательно-категоричный стиль воспитания выражается в навязывании своей воли, многочисленных «табу» и ригидных установках, проецируемых на ребенка: «будь внимателен», «соберись» и т. п. Амплификация подобного шаблона воспитания происходит в условиях, когда ребенок является «незапланированным» или «нежеланного» пола. В «гипертогенной семье» ребенок усваивает бессознательный урок по «сдерживанию и контролю эмоций».

Разумеется, особенности «микроклимата» каждой семьи влияют на хронологию становления психосоматического заболевания [12]. Например, такие обстоятельства как низкий социальный статус родителей, их невысокий интеллектуальный уровень, конфликтные отношения между ними, неблагоприятные условия проживания служат, вероятно, факторами риска раннего развития ГБ, поскольку не трудно предположить, что в неблагополучной обстановке личности родителей будут «шаржироваться», а психологическое давление на ребенка возрастать.

Взрослая жизнь человека насыщена вербальными или невербальными коммуникативными сигналами, которые, преломляясь через призму личности, приводят к разнообразным эмоциональным феноменам, являющимися финальным ощущением от контакта [13]. Если пережитая эмоция ассоциирована с душевной болью, то при последующих подобных контактах человек будет вести себя так, чтобы эту боль не испытывать. То есть он будет осознано (а потом бессознательно) избегать в контактах переживание определенных эмоций. Другими словами, эмоциональное напряжение не будет иметь выхода в желаемом поведенческом акте [4]. Однако невозможность пропустить через себя сообразно ситуации какое-то оптимальное (с точки зрения душевного здоровья) психическое ощущение, влечет за собой трансформацию нереализованной эмоции в энергию, которая остается в теле. В конечном итоге, эта энергия будет реализовываться на метаболическом уровне, например: выделением гормонов стресса, синтезом провоспалительных цитокинов [14].

Опираясь на представленную психодинамическую концепцию развития соматического заболевания, рассмотрим, как складывается процесс коммуникации у «гипертоника».

Важнейшим аспектом, неразрывно связанным с манифестацией психосоматического страдания, являются механизмы психологической компенсации (защиты), когда факт невозможности пережить какую-то эмоцию, символически «камуфлируется» субъектом посредством стереотипных поведенческих реакций [13, 15]. Шаблоны психологической компенсации формируются в подростковом возрасте; их цель — оградить сформированное ядро личности от воздействий извне. Например, одним из самых распространенных механизмов психологической компенсации лиц склонных к «гипертензивным реакциям» является проекция (подсознательное отражение собственных эмоционально неприемлемых мыслей и чувств и приписывание их другим людям) [16, 17].

В период «социализации» субъект будет неосознанно защищать выстроенную им личность посредством маневров психологической компенсации. Если защитные силы организма велики и/или степень деформации выстроенных отношений не обременяет психику чрезмерно, то «соматизация» может наступить на поздних этапах онтогенеза. В любом случае поведенческий репертуар субъекта, склонного к психосоматическому страданию, приводит к социально деформированным, напряженным отношениям, которые будут поддерживать собственное негативное состояние, воспринимаемое как хронический стресс [4].

Возникает вопрос о механизмах избирательного поражения той или иной анатомо-физиологической системы у конкретного индивида. Артериальную гипертонию можно рассматривать как эволюционный способ адаптации — централизацию кровообращения, связанную с симпатико-адреналовым возбуждением, направленную на увеличение мозгового кровотока [18]. Пренатальные предпосылки и усвоенный инфантильный опыт «по контролю эмоций» приводит к тому, что в зрелом возрасте вырисовывается следующий характерологический портрет «гипертоника»: потребность открыто выражать свои эмоции при одновременно адаптированном поведении, латентное честолюбие, подозрительность, аффективная неустойчивость в виде легкой возбудимости [19]. Базовая проблема — бессознательная пассивность при выражении негативных эмоций — приводит к их аккумуляции в психике. Вероятно, соматическая девиация в виде повышения АД является моментом символического «переполнения» эмоций, поскольку их естественный «выплеск», по мнению страдающего, является недопустимым. Процесс коммуникации «гипертоника» складывается так, что при возникновении трудностей, он выбирает иррациональные стратегии поведения — чаще приспособление, реже соперничество. Таким образом, артериальная гипертензия есть телесный способ разрешения внутрипсихического конфликта посредством противоречия: мобилизация симпатического звена нервной системы при одновременной рестрикции аффективных проявлений.

В дебюте ГБ очевидное терапевтическое воздействие на психику имеет диалектический паттерн поведения: полноценный ночной сон, активный отдых, наличие хобби — то есть все то, что энергично вытесняет существующий душевный конфликт, позволяя на более или менее длительные промежутки времени от него абстрагироваться [19]. Однако, учитывая высокую индивидуальную значимость обстоятельств, которые привели к внутренним противоречиям, человек будет ощущать повышенное беспокойство, являющееся в данном случае когнитивным маркером эмоционального конфликта. Поэтому его разрешению субъект станет уделять все больше времени при привычном поведенческом репертуаре: так болезнь начинает поддерживаться по механизму положительной обратной связи, другими словами, «закольцовываться» [4].

С практических позиций важным является распознавание в клинической картине больных ГБ дихотомии двух глобальных векторов невротической акцентуации — аффекта тревоги и депрессии [8, 9, 11]. Имея преморбидный характер, они заметно влияют на течение соматического заболевания. Согласно концепту «психосоматического балансирования» [20], высокий уровень тревожности ассоциируется с менее тягостным объективным течением соматического страдания. Наоборот, депрессивный эмоциональный фон, «дезактуализируя» тревогу и снижая аффективное напряжения, «обостряет» соматическое заболевание.

Как это выглядит в клинической практике? Течение ГБ при преобладании тревожного радикала нередко ассоциируется с «синдромом множественных жалоб» в рамках соматоформных проявлений [8]: полиморфные кардиалгии, дизестезии, панические атаки, головокружения, слабость и др. То есть бессознательный душевный конфликт выражается не только нарушением гомеостаза АД, но и разнообразными телесными сенсациями. Иногда складывается впечатление, что феномен артериальной гипертензии у таких субъектов есть «симптом-отдушина», появляющийся в момент чрезмерного внутрипсихического напряжения высокой личностной значимости. При формировании «гипертогенной доминанты» повышение АД может случиться под воздействием самых незначительных, порой, эмоционально нейтральных триггеров: неожиданные известия, коллизии межличностных отношений, смена погоды, просмотр волнующего спектакля и т. п. Среди базисных черт характера «гипертоника» с повышенной тревожностью прослеживаются такие как впечатлительность, мнительность и настороженность [9, 21, 22]. У этих больных преобладают следующие клинические особенности ГБ: «кризовое» течение; высокое пульсовое давление; спонтанная нормализация цифр АД с периодами нормотензии, позволяющими иметь «лекарственные каникулы»; длительное отсутствие выраженного поражения органов-мишеней [2, 8]. Последний пункт чрезвычайно важен для интернистов, поскольку именно осложнения артериальной гипертонии предопределяют отдаленный прогноз, складывающийся из качества жизни и ее продолжительности. Можно предположить две вероятные причины «доброкачественного» течения ГБ в подобной ситуации. Первая: гипернозогнозия (характерна в целом для тревожных субъектов), заставляющая не малое время уделять «врачебному шопингу» и активно контролировать параметры АД. Вторая: невысокое общее бремя гипертонии по причине, во-первых, кризового течения заболевания, во-вторых, настороженности самих больных по отношению к субъективному неблагополучию, что предопределяет высокую комплаентность.

У пациентов с конституциональной гипотимией клинические проявления ГБ имеют более предсказуемый «классический» характер [8, 11, 23]. Для них свойственно длительное «накопление» и «затормаживание» отрицательных эмоций в психике, относительная субъективная скудность ощущений соматического недуга, мономорфный характер объективных клинических проявлений в виде флюктуации АД. Указание на превалирование депрессивной компоненты в психическом статусе таких больных имеет в большей степени описательное значение, поскольку сами они свое эмоциональное состояние склонны воспринимать как норму. К «ядерным» чертам характера у них относится: алекситимический базис, замкнутость, недоверие, импульс-зависимая агрессивность [9, 19]. Гипонозогнозическое отношение к ГБ ожидаемо коррелирует со слабой мотивацией к лечению и соответственно с высоким общим бременем гипертонии. В клинической картине болезни довольно рано выявляются признаки поражения органов-мишеней: гипертрофия миокарда левого желудочка, субклинический атеросклероз, лабораторные маркеры нефропатии, дисциркуляторная энцефалопатия [8].

Итак, для больных ГБ с высокой личностной тревожностью характерно стремительное накопление в психике отрицательных («невербализованных») эмоций и их «лавинообразный» клинически полиморфный соматический выплеск. Напротив, низкий уровень эмоциональности при ГБ предполагает в принципе затруднение выхода наружу негативных эмоций и их «отелесивание» только через повышение АД. Как видим, та или иная невротическая акцентуация способна выступать в роли катализатора и модулятора психосоматического заболевания.

Опираясь на мнение авторитетных специалистов психосоматической медицины [1, 2, 4, 10], автор обзора считает необходимым еще раз подчеркнуть, что первостепенное значение при становлении ГБ имеет не тип личности и не стереотипные душевные конфликты, а вегетативные реакции конкретного субъекта с его пренатальным «багажом» и ранним детским опытом. Другими словами, одни и те же конфликты при схожих характерах и темпераментах будут транслироваться через разные органы и системы. В этом смысле гипертогенный тип реакции (как и любой другой вариант соматизации) на повседневные стрессы является имманентным свойством [4]. При когнитивном делегировании на еще нерожденного ребенка неких «фамильных» полномочий и обязанностей — продолжатель рода, наследник/наследница — ребенок становится генетически запрограммированным на исполнение воли родителей, являясь носителем символической функции, возможно, чуждой ему. Не удивительно, что воспитательный процесс в такой семье будет проходить в контролирующе-сдерживающем стиле, с целью реализации ребенком «семейного кода». Вместе с тем, подобный стиль воспитания может формироваться, наоборот, вследствие неприятия конкретного ребенка без всяких иллюзий о «семейной преемственности» [12].

При становлении и экзацербации ГБ невозможно игнорировать роль социально-экономических факторов. Известно, что именно в послевоенном Ленинграде Г. Ф. Ланг окончательно сформулировал [24] свою концепцию ГБ как невроза высших центров регуляции, предполагая, что тяжелые катаклизмы способны привести к манифестации данного заболевания. Очередным серьезным испытанием для нашей страны стала смена социально-экономической парадигмы на стыке века прошлого и настоящего, когда на место плановой экономики пришла капиталистическая: простой обыватель оказался в высоко конкурентной среде общества потребления, где фетишизируется социальный успех. Соответствие неким стандартам становится для многих людей самоцелью, заставляет их много и напряженно работать с намерением поддерживать шаблон социального благополучия [6, 25]. В этом смысле непомерно высокое бремя артериальной гипертонии — болезни современной цивилизации — следует рассматривать как один из признаков существующих в обществе экзистенциальных противоречий.

Какое значение для клинициста имеет установление причинно-следственных отношений при манифестации ГБ? Общее правило психосоматической медицины гласит: чем ближе причина психической или психоматической патологии к началу жизни, тем тяжелее протекает заболевание [16]. Применительно к больным с ГБ это означает, что артериальная гипертония, возникающая на базе пренатальных предпосылок по типу бессознательного делегирования родительских полномочий и обязанностей, будет дебютировать в сравнительно молодом возрасте, рано осложняясь поражением органов-мишеней. Напротив, становление ГБ в зрелом возрасте по причине социальных перегрузок подразумевает относительно благоприятное течение соматического недуга, поскольку ядро личности не имеет резких врожденных деформаций, что уже само по себе подразумевает отсутствие «мощных» механизмов психологической защиты и наличие ментальных ресурсов для активной борьбы с заболеванием.

Таким образом, на основании anamnesis vitae врач может составить психосоматический портрет семьи больного, оценить вероятность раннего и/или «злокачественного» течения ГБ и принять индивидуальные решения о характере курации. Помимо декларируемой в клинических рекомендациях коррекции образа жизни и медикаментозной терапии, одним из вариантов лечения больных ГБ является психотерапия, в том числе психофармакотерапия [8, 19]. Ее результат зависит, главным образом, от стажа заболевания, степени «прогипертогенной» девиации личности (интенсивности механизмов психологической компенсации), невротической акцентуации. Положительный клинический эффект психотерапии можно ожидать при мягком течении ГБ (особенно в ее дебюте); среди пациентов, у которых ведущим триггером заболевания являются социально-экономические обстоятельства; при высокой личностной тревожности [10, 17].

Заключение. ГБ — широко распространенное психосоматическое заболевание, имеющее полифакторную этиологию. В ряде случаев наличие ГБ отражает «девиацию филогенеза» конкретной семьи с ее внутренними противоречиями. Тем не менее, базовой предпосылкой ГБ взрослого, скорее всего, служит пребывание его в «гипертогенной» семье, где при детском воспитании преобладают сдерживающие и ригидные установки — ребенка «учат» контролировать свои эмоции. Дополнительными, а в некоторых случаях ведущими, являются социальные причины ГБ: низкая социальная поддержка, противоречивые отношения с близкими, профессиональные перегрузки — все то, что, с одной стороны, способствует длительному «накоплению» отрицательных эмоций в психике, с другой стороны, реципрокно снижает появление спонтанных положительных эмоций (восторг, удивление, радость и т. п.). У ряда больных ГБ выявляются преморбидные невротические акцентуации — тревога или депрессия — их наличие влияет на естественное течение заболевания и характер терапии. Выраженная тревожность, как и высокий уровень депрессивности, могут быть причиной недостаточной эффективности при лечении ГБ.

Литература:

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение: Пер. с англ. С.Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс; 2002: 352 с.
2. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М. Медицинское информационное агентство; 2005: 778 с. [Smulevich A. B., Syrkin A. L. Psychocardiology. Moscow: Medical News Agency, 2005: 778 p.] (In Russ).
3. Friedman M., Rosenman R. H. Association of Specific Overt Behaviour Pattern with Blood and Cardiovascular Findings // JAMA. — 1959; 169 (12): 1286–1296. [DOI: 10.1001/jama.1959.03000290012005].
4. Табидзе А. А. Теория и практика генезиса психогенных заболеваний. Психотерапия. 2014, № 11. С. 2–10. [Tabidze A. A. Theory and practice of genesis of psychogenic diseases//Psychotherapy. 2014, № 11. P. 2–10.] (In Russ).
5. Эйдемиллер Э. Г. Семейная психотерапия. Хрестоматия / Э. Г. Эйдемиллер, Н. В. Александрова, В. Юстицкис. — СПб.: Речь, 2007. — 400 с. [Eidemiller E. G. Family psychotherapy. Hrestomatia/E. G. Eidemiller, N. V. Alexandrov, V. Justitskis. — Saint-Petersburg: Speech, 2007. — 400 p.] (In Russ).
6. Таратухин Е. О. Социальный невроз в практике кардиолога. Российский кардиологический журнал. 2017, № 9. С. 71–74. [Taratukhin E. O. Social Neurosis in Cardiologist Practice//Russian Cardiology Journal. 2017, № 9. P. 71–74.] (In Russ). [DOI: 10.15829/1560–4071–2017–9-71–74].
7. Медведев В. Э. Психические расстройства и артериальная гипертензия. Психические расстройства в общей медицинской практике. 2007, № 1. С. 33–39. [Medvedev V. E. Mental disorders and arterial hypertension//Mental disorders in general medical practice. 2007, № 1. P. 33–39.] (In Russ).
8. Сыркин А. Л., Медведев В. Э., Копылов Ф. Ю., Висуров С. А. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. Журнал Врач. 2007, № 4. С. 10–12. [Syrkin A. L., Medvedev V. E., Kopylov F. Y., Visurov S. A. Impact of pathocharacterological disorders on the course of hypertension//Journal Doctor. 2007, № 4. P. 10–12.] (In Russ).
9. Володина О. В. Психосоматические взаимосвязи тревожных невротических расстройств и гипертонической болезни (аналитический обзор). Российский психиатрический журнал. 2009, № 5. С. 43–50. [Volodina O. V. Psychosocial omatic Relationships of Anxiety Neurotic Disorders and Hypertension (Analytical Review). Russian Psychiatric Journal. 2009, № 5. P. 43–50.] (In Russ).
10. Сидоров П. И., Новикова И. А. Ментальная медицина. М.: Гэотар-медиа, 2014: 725 с. [Sidorov P. I., Novikova I. A. Mental Medicine. Moscow: Gaotar-media, 2014:725 p.] (In Russ).
11. Meyer C., Armenian H., Eaton W., Ford D. Incident hypertension associated with depression in Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study. // Journal of Affective Disorders. — 2004. — 83. — p.127–133 [DOI: 10.1016/j.jad.2004.06.004].
12. Намаканов Б. А. Доклиническая стадия семенной артериальной гипертензии. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2006. — № 2. — С. 23–25. [Namakanov B. A. Preclinical stage of seminal arterial hypertension. Prevention of diseases and prevention of health. — 2006. — № 2. — P. 23–25.] (In Russ).
13. Петров С. В. Работа с психосоматикой в диалогово-феноменологической психотерапии. Психотерапия. 2016, № 4 (160). С. 93–96. [Petrov S. V. Work with psychosomatics in dialogue and phenomenological psychotherapy. Psychotherapy. 2016, № 4 (160). P. 93–96.] (In Russ).
14. Moons WG, Shields GS. Anxiety, Not Anger, Induces Inflammatory Activity: An Avoidance/ Approach Model of Immune System Activation. Emotion, 2015; 15 (4): 463–476. [DOI: 10.1037/emo0000055].
15. Friedman R., Scwartz J. Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosomatic Med 2001; 63: 19–31. [DOI: 10.1097/00006842–200101000–00003].
16. Арндт П., Клинген Н. Психосоматика и психотерапия. М. Медпресс-информ, 2014: 365 с. [Arndt P., Klingen N. Psychosomatics and Psychotherapy. Moscow: Medpress-inform, 2014:365 p.] (In Russ).
17. Белялов Ф. И. Психосоматика. М. Гэотар-медиа, 2018: 339 с. [Bialov F. I. Psychosomatics. Moscow: Gaotar-media, 2018: 339 p.] (In Russ).
18. Хитров Н. К., Салтыков А. В. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиции общей патологии. Клиническая медицина. 2003, № 1. С. 5–12. [Khitrov N. K., Saltykov A. V. Diseases of civilization and nosological principle of medicine from the position of general pathology//Clinical medicine. 2003, № 1. P. 5–12.] (In Russ).
19. Крылов А. А., Крылова Г. С. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью. Клиническая медицина. 2001, № 6. С. 56–57. [Krylov A. A., Krylova G. S. Psychosocial features in patients with hypertension. Clinical medicine. 2001, № 6. P. 56–57.] (In Russ).
20. Палеев Н. Р., Краснов В. Н. Взаимосвязь психосоматики и соматопсихиатрии в современной медицине. Клиническая медицина. 2009, № 12. С. 4–7. [Paleev N. R., Krasnov V. N. Relationship of Psychomatics and Somatopsychiatry in Modern Medicine. Clinical Medicine. 2009, № 12. P. 4–7.] (In Russ).
21. Акимова Е. В., Гакова Е. И., Каюмов Р. Х. Личностная тревожность и сердечно-сосудистые заболевания в открытой популяции. Научная мысль. 2015; (6):66–75. [Akimova E. V., Gakova E. I., Kayumov R. H. Personal anxiety and cardiovascular diseases in the open population. Scientific Thought, 2015; (6):66–75.] (In Russ).
22. Wu E.-L., Chien I. C., Lin C.-H. Increased risk of hypertension in patients with anxiety disorders: A population-based study // J. Psychosom. Res. — 2014. — Vol. 72. — № 6. — P. 522–527. [DOI: 10.1016/j.jpsychores.2014.10.006].
23. Meng L., Chen D., Yang Y. Depression increases the risk of hypertension incidence: a meta-analysis of prospective cohort studies // J. Hypertens. — 2012. — Vol. 30. — № 5. — P. 842–851. [DOI: 10.1097/hjh.0b013e32835080b7].
24. Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь. Л.: Медгиз, 1950: 496 с. [Lang G. F. Hypertension. Leningrad: Medgiz, 1950:496 p.] (In Russ).
25. Gazzola L, and Muskin P. R: The Impact of Stress and the Objectives of Psychosocial Interventions. Schein, L. A. Bernard, H. S, Spitz, H. I, Muskin, P. R, Editors. Psychosocial Treatment for Medical Conditions: Principles and Techniques. New York: Brunner-Routledge, 2003: 373–406.