Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острое состояние, в патогенезе которого лежит острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочных артерий. Вероятность возникновения ТЭЛА особенно высока у тучных пациентов пожилого возраста, у лиц с уже имеющимися патологиями сердечно-сосудистой системы, нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете, перенесенных в предшествующем месяце хирургических вмешательств под общей анестезией и травмах нижних конечностей. Полное или частичное прекращение легочного кровотока в результате ТЭЛА приводит к выраженному нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, приводя к артериальной гипоксемии и дыхательной недостаточности.
На данный момент ТЭЛА остается одной из наиболее распространенных причин смертности, поэтому проблема своевременной диагностики является достаточно актуальной, несмотря на постоянное совершенствование диагностических мероприятий и значимые успехи в консервативном и хирургическом лечении. Диагностика ТЭЛА является трудной задачей для специалистов как в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания, так и с тем, что ни один из лабораторных и инструментальных методов, применяемых по отдельности, не обладает достаточно высокой чувствительностью при диагностике ТЭЛА [1]. А такие специфические методы диагностики, как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами, обладают высокой стоимостью и доступны далеко не во всех медицинских учреждениях. [2]
Использование эхокардиографии (ЭхоКГ), имеющей неинвазивный характер и возможность быстрого проведения у постели пациента, дает информацию о степени выраженности легочной гипертензии- главного осложнения ТЭЛА. Кроме того, этот метод применяется для выявления дисфункции правого желудочка, (встречается более чем в 25 % случаев) и стратификации риска ранней смерти. [3] ЭхоКГ является одним из первоочередных исследований в диагностике ТЭЛА. Рентген компьютерная томография (РКТ) так же является неоценимым методом диагностики тромбоэмболических нарушений, т. к. позволяет визуализировать изменения в легких, а при внутривенном контрастировании легочных сосудов определять большие тромбы в стволе легочной артерии и ее крупных ветвях. [4] Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в нижних конечностях, которые могут стать источником тромбоэмболии. Является обязательным исследованием как с целью первичной диагностики, так и для профилактики тромбоэмболии. [5]
Стандартным лабораторным индикатором ТЭЛА является повышение D-димера в крови— продукта деградации фибрина. Однако положительный результат D-димер-теста не может служить единственным основанием для диагностики ТЭЛА, поскольку увеличение содержания D-димера в крови отмечается при различных заболеваниях, включая онкологические, воспалительные и инфекционные, а также некротические процессы и расслоение аорты. Так этот метод исследования не обладает высокой специфичностью.
Материалы иметоды
Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, находящихся в ГОКБ в период с 2014–2019 гг (n = 19), среди них было 14 женщин (73,6 %) и 5 мужчин (26,4 %). Средний возраст составил 54,53 ± 16,68 лет. Всем пациентам проведено стандартное лабораторное обследование, в том числе измерение уровней D-димера, а также сделаны ЭхоКГ, УЗИ периферических вен, РКТ. Анализ полученных данных проводился при помощи пакета статистических программ «Statistica»10.0. Результаты были представлены медианой (Ме), 25- и 75-й перцентилями: Ме (25–75 %).
Результаты
У всех пациентов провели анализ приобретенных факторов риска развития тромбоза. Как видно из данных таблицы 1, весь исследуемый спектр факторов риска не присутствовал ни у одного из обследуемых. Наиболее часто встречающейся патологией у пациентов, перенесших ТЭЛА, была артериальная гипертензия — в 73,7 % случаев, ИМТ составил 30,64± 7,74.
Таблица 1
Частота выявления критериев риска пациентов ТЭЛА
|
Критерии риска |
Частота выявления |
|
Артериальная гипертензия, % |
73,7 (14/19) |
|
Индекс массы тела, кг/м 2 |
29, 5 (25,0–33,0) |
|
Ишемическая болезнь сердца, % |
57,9 (11/19) |
|
Клапанные пороки, % |
52,6(10/19) |
|
Нарушения ритма сердца, % |
36,8(7/19) |
|
Возраст старше 65, % |
26,3 (5/19) |
|
Сахарный диабет, % |
31,6 (6/19) |
|
Далатация отделов сердца, % |
63,2(12/19) |
|
Недавние хирургические операции, травмы |
42,1(8/19) |
|
Недавние роды |
10,5(2/19) |
|
Курение |
15,8(3/19) |
По результатам РКТ выставлены следующие диагнозы: «Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии из неустановленного источника» 10,5 % (2/19), «Тромбоэмболия крупных и средних ветвей с двух сторон из неустановленного источника» 10,5 % (2/19), «Тромбоэмболия крупных и средних ветвей» 21,1 % (4/19), «Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий» 57,9 % (11/19).
По данным ЭхоКГ дилатация правого желудочка установлена у 31,6 % (6/19) пациентов, дилатация левого желудочка 21,1 % (4/19), правого предсердия 26,3 % (5/19), левого предсердия 36,8 % (7/19) и 57,9 % (11/19) случаев легочной гипертензии. Диаметр легочной артерии составил 25 мм (24–26), также выявлены клапанные пороки, такие как сочетанный аортальный порок 15,8 % (3/19), недостаточность аортального клапана 15,8 % (3/19), стеноз аортального клапана 5,3 % (1/19).
Таблица 2
Данные ЭхоКГ упациентов сТЭЛА
|
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы |
Частота выявления |
|
Дилатация правого желудочка, % |
31,6 (6/19) |
|
Дилатация левого желудочка, % |
21,1(4/19) |
|
Дилатация правого предсердия, % |
26,3(5/19) |
|
Дилатация левого предсердия, % |
36,8(7/19) |
|
Легочная гипертензия, % |
57,9(11/19) |
|
Сочетанный аортальный порок, % |
15,8(3/19) |
|
Недостаточность аортального клапана, % |
15,8 (3/19) |
|
Стеноз аортального клапана, % |
5,3(1/19) |
|
Диаметр легочной артерии,мм |
25(24–26) |
У всех 19 пациентов было выполнено УЗИ вен нижних конечностей и рук, данных о флеботромбозе на момент осмотра не обнаружено. В результате полученных данных количество D-димера в крови составляло 2952,6 нг/мл (2099,6–4262,89).
Заключение
- Своевременная диагностика ТЭЛА является актуальной проблемой, т. к. чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. Наиболее часто встречающейся патологией у пациентов, перенесших ТЭЛА, была артериальная гипертензия — в 73,7 % случаев, ишемическая болезнь сердца —57,9 %, клапанные пороки— 52,6 %.
- Обязательные инструментальные методы исследования для всех пациентов с подозрением на ТЭЛА, чтобы в кратчайшие сроки установить диагноз — ЭхоКГ, РКТ.
- По данным ЭхоКГ, легочная гипертензия– главное осложнение ТЭЛА, выявлена в 57,9 % случаев.
- Хотя уровень D-димера является важным критерием при диагностике ТЭЛА, для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на D-димер для адекватной оценки состояния больного недостаточно.
Литература:
- Хайт Г. Я., Епанов В. А. Значение компьютерной томографии в современной диагностике ТЭЛА // Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2015. — № 6. — С. 41–48.
- Бернс С. А., Шмидт Е. А., Нагирняк О. А. Ведение пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в условиях кардиологического стационара с позиции современных рекомендаций Европейского общества кардиологов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2015. — № 4. — С. 90–96.
- Torbicki А. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. — 2009. — № 2. — С. 103–122.
- Фролова Э. Б., Камалов Г. М. Клинический случай мерцательной аритмии и тромбоэмболии легочной артерии // Вестник современной клинической медицины. — 2006. — № 1. — С.130–132.
- Марущак Е. А., Зубарев А. Р.. Методология ультразвукового исследования венозных тромбозов // Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия.. — 2016. — № 1–2. — С. 78–87.
