Очевидность расхождения между знаниями об эффективных методах терапии, полученными из клинических исследований, и фактическим лечением пациентов в повседневной клинической практике стала причиной возникновения доказательной медицины.
Ключевые слова: доказательная медицина, рандомизированные контролируемые испытания.
Institute of advanced training of doctors, National medical and surgical center named after N. I. Pirogov of the Ministry of health of the Russian Federation. Evidence of a discrepancy between the knowledge of effective therapies derived from clinical studies and the actual treatment of patients in everyday clinical practice has led to the emergence of evidence-based medicine. This direction is extremely important today, but the prerequisites of evidence-based medicine arose in the pre-scientific period of medicine.
Keywords: evidence-based medicine, randomized controlled trials.
Предпосылки доказательной медицины возникли еще в донаучный период медицины, когда многие врачи считали истиной гуморальную теорию возникновения заболеваний, согласно которой состояние здоровья человека зависит от соотношения между четырьмя жидкостями организма — крови, слизи, желтой и черной желчи. Уже в это время А. Везалий (1514–1564) дал научное описание строения органов человека, а У. Гарвей (1578–1657) изложил учение о кровообращении и открыл большой и малый круги кровообращения.
Очевидность расхождения между знаниями об эффективных методах терапии, полученными из клинических исследований, и фактическим лечением пациентов в повседневной клинической практике стала причиной возникновения доказательной медицины.
Результаты первого контролируемого клинического испытания в 1898 г. опубликовал И. Фибигер (1867–1928). В нем сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения. Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 г. были опубликованы результаты лечения стрептомицином больных туберкулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандомизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа [1].
Словосочетание «доказательная медицина» — общепринятый перевод англоязычного термина «evidence-based medicine», который дословно означает «медицина, основанная на доказательствах (фактических данных, свидетельствах)». Таким образом, понятие «доказательства», присутствующее в оригинальном названии, относится прежде всего к фактам, значимость которых для медицины была обоснована с помощью специальных организованных клинических исследований и методов статистического анализа.
Термин «доказательная медицина» был предложен для обозначения модели интеграции новейших данных исследовательской медицинской литературы в клиническую практику. Дэвид Сакетт, один из основателей доказательной медицины, определил ее как «добросовестное, четкое и разумное использование наилучшего из имеющихся доказательств для принятия решения об индивидуальной помощи пациентам», подчеркнув прикладное значение предлагаемого метода для отдельно взятого клинического случая. Принятие научно-обоснованных решений в отношении групп пациентов или целых популяций стало называться «доказательным здравоохранением». Широкое распространение приобрел также термин «доказательная практика», объединяющий оба вышеназванных понятия.
Своему происхождению доказательная медицина обязана отделению клинической эпидемиологии и биостатистики Университета МакМастера в Канаде. В 1981 г. сотрудники этого отделения начали публикацию в Canadian Medical Association Journal серии статей, обучающих врачей критической оценке медицинской литературы. В 1990 г. они перешли от обучения навыкам критической оценки к развитию новых принципов медицинского образования, которые были названы «доказательной медициной». Согласно новой модели в решении терапевтических проблем врачи должны были полагаться преимущественно на исследовательскую медицинскую литературу, а не на учебники или традиции. Этот новый подход к медицинскому образованию был описан в статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA — Journal of the American Medical Association) в 1992 г. Приблизительно в то же время была сформирована Рабочая группа доказательной медицины (Evidence-Based Medicine Working Group), состоявшая из сотрудников факультета в МакМастере и нескольких американских врачей. Группа продолжила публикацию серии из 25 статей, которые выходили в JAMA с 1993 по 2000 гг. Эти статьи позднее были отредактированы и изданы в виде книги.
Большой вклад в доказательную медицину был сделан в Великобритании. Частично это стало результатом поддержки Национальной службы здравоохранения (NHS — National Health Service). NHS рассматривала доказательную медицину как путь к одновременному улучшению качества медицинской помощи и управлению затратами, с помощью которого можно было бы выявлять и продвигать эффективные терапевтические методы и устранять те, которые были неэффективны или вредны. NHS финансирует центры на базе университетов, занимающиеся проблемами доказательной медицины в области хирургии, детского здоровья, общей практики, патологии, фармакотерапии, сестринского дела, стоматологии и психического здоровья. Также финансируются Центр обзора и распространения информации NHS (NHS — Centre for Reviews and Dissemination) и Кокрановский центр (Cochrane Centre) в Великобритании. Кроме того, BMJ Publishing Group издает несколько журналов по доказательной медицине. Практические аспекты принципов доказательности вышли в Великобритании за пределы медицины и здравоохранения и распространились на социальную работу, образование, исследования и общественную политику.
В 1999 г. NHS учредила Национальный институт клинического совершенствования (NICE — National Institute for Clinical Excellence), реорганизованный в 2005 г. в Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (также NICE — National Institutefor Healthand Clinical Excellence). NICE публикует клинические оценки терапевтических вмешательств с учетом соотношения «цены-качества», провозгласив главной своей задачей сделать эффективное лечение более доступным. [3]
В США становление доказательной медицины первоначально осуществлялось благодаря деятельности профессиональных организаций, таких как Американский колледж врачей (ACP — American College of Physicians), и журналов типа JAMA, ACP Journal Club и Journal of the American Board of Family Practice. Большинство руководств по доказательной медицине было внедрено в отделениях первичной медицинской помощи и в некоторых медицинских школах (например, Университете Дьюка, Йельском университете, Калифорнийском университете в Сан-Франциско и Университете Вашингтона), имеющих факультеты в этой области. Результатом укрепления позиций доказательной медицины в США стало создание в 2008 г. по инициативе Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ — Agency for Healthcare Researchand Quality) в сотрудничестве с Американской медицинской ассоциацией (AMA — American Medical Association) и ассоциацией «Планы медицинского страхования Америки» (AHIP — America's Health Insurance Plans) Национального информационного центра руководств (NGH — National Guideline Clearinghouse), ставшего всеобъемлющей базой данных доказательных руководств по клинической практике и связанных с ними документов. В задачи NGC входит обеспечение врачей, медсестер и других работников здравоохранения и медицинского страхования, фармацевтов и пациентов доступными средствами получения объективной и подробной информации о клинической практике для дальнейшего ее распространения, внедрения и использования. [4]
В России доказательная медицина развивается преимущественно в системе медицинского дипломного и последипломного образования, проделав путь от отдельных лекций и циклов в рамках изучаемых медицинских дисциплин до создания кафедр доказательной медицины (кафедра доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, 2005; кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, 2008; кафедра доказательной медицины и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета, 2009).
В 2003 г. была зарегистрирована Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины». Ее отделения существуют во многих регионах Российской Федерации. Организация осуществляет образовательную деятельность по проблемам методологии проведения клинических и эпидемиологических исследований, статистического анализа данных, критической оценки научных публикаций и систематизации научной информации; распространение результатов важнейших научных исследований; продвижение научных достижений в медицинскую практику; экспертизу методологического качества научных публикаций (статей, диссертаций), стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных, возмещаемых списков лекарственных препаратов и прочее; организацию и проведение биомедицинских и социо-эпидемиологических исследований.
Литература:
- Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей; под общ. ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — М.: Литтерра, 2014. — 1080 с. (Серия «Рациональная фармакотерапия”).
- Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: учеб. пособие. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
- Власов В. В. Введение в доказательную медицину, или как использовать биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований. — М.: Медиа Сфера, 2001.
- http://www.cochrane.org
