Применение лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях у пациентов с демиелинизирующим заболеванием ЦНС (рассеянным склерозом)



В данной статье приведен «клинический пример» и опыт работы в разделе Лечебного плазмафереза: Экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГКР) и Экстракорпоральной детоксикации крови (ЭКДТК), а также применение базис фармако-медикаментозной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Ключевые слова: рассеянный склероз, лечебный плазмаферез, амбулаторное условие, стационар, ремиссия, инфузионная терапия, фармако-медикаментозное лечение.

This article gives a «clinical example» and experience in the section of Therapeutic plasmapheresis: Extracorporeal hemocorrection (ECGCR) and Extracorporeal blood detoxification (ECDTC), as well as the use of the basis of pharmaceutical-drug therapy in outpatient polyclinic conditions.

Keywords: multiple sclerosis, therapeutic plasmapheresis, outpatient condition, hospital, remission, infusion therapy, pharmaceutical-drug treatment basis.

Рассеянный склероз — это, безусловно, является мультифакторным аутоиммунным заболеванием хронического характера, при котором клетки иммунной системы разрушают миелиновую оболочку нервных клеток (волокон) спинного и головного мозга, воспринимая их как чужеродные, приводящие к множественно очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы [1,5,10,11].

По данным клинических исследований рассеянному склерозу наиболее подвержены в основном люди от 18 до 40 лет, но также люди после 70 и дети до года (литературные данные) [3,8,9,10].

Материалы и методы.

Нами проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме рассеянного склероза, и выполнены операции — дискретного (мануального) Лечебного ПлазмАфереза: ЭКГКР и ЭКДТК в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные принципы Лечебного ПлазмАфереза:

– удаление из циркулирующей крови пациента различных по своим физико-химическим и биологическим параметрам патологических веществ (антитела, иммунные комплексы, продукты паракоагуляции, медиаторы воспаления);

– замена «дефектной» плазмы, в которой имеются либо дефицит необходимых компонентов (иммуноглобулины, факторы свёртывания), либо избыток патологических иммуноглобулинов;

– нормализация объема циркулирующей крови и коррекция её реологических свойств, прежде всего, вязкости, текучести с последующим улучшением микроциркуляции;

– при неэффективности ранее проводимой медикаментозной терапии.

Проводя гемоперации — Лечебный ПлазмАферез мы ставили перед собой следующие задачи:

– добиться детоксикации;

– провести иммунокоррекции;

– добиться реокоррекции;

– оказать неспецифическое действие на различные механизмы гомеостаза.

В данной работе мы применяли метод экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной детоксакации крови — дискретный (мануальный способ) плазмаферез — центрифугирование. И разделение (первичное фракционирование) плазмы от эритроцитной массы пациента, а взамен выделенной плазмы в организм внутривенно вводили реологический активные — сбалансированные те или иные лекарственные препараты (кровезаменители) — растворы (коллоидные, кристаллоидные, дезинтоксикационные) по индивидуальной — специальной схеме (программе) [7].

А если учитывать, что обострение одной болезни способствует декомпенсации других сопутствующих заболеваний, протекающих с нарушением метаболизма, как следствие этого гипоксией организма и тканей, мы применяли антигипоксантов в лечении рассеянного склероза. Такими кровезаменителями являются фумаровая и янтарная — содержащая компоненты цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Это «Мафусол» — фумаратсодержащий солевой инфузионный раствор и второй — это «Реамберин» содержащий янтарную кислоту [6,7].

Данные кровезаменители за счет своей осмолярности (мафусол) быстро восполняет объем циркулирующей жидкости (ОЦЖ) при гиповолемических состояниях, предотвращает дегидратацию тканей. Препараты уменьшают вязкость крови и улучшают ее реологические свойства. Капельное внутривенное введение мафусола или с эритроцитной массой (ЭМ) пациента в достаточном количестве оказывает гемодинамический эффект, способствует активации дезинтоксикационных процессов, приводит к снижению концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов, что свидетельствует об антиоксидантных свойствах препарата. А преимущества реамберина заключается не только в сбалансированном составе электролитов, или в присутствии в растворе специфического носителя N-метилглюкамина, но также и в том, что янтарная кислота играет исключительную роль в цикле Кребса. К важным положительным сторонам действия реамберина следует отнести его выраженные противогипоксические и детоксицирующие свойства, что позволяет его применять в качестве субстратного антигипоксанта.

Таким образом, Лечебный ПлАф: ЭКГКР и ЭКДТК — трансфузиологические операции направленного изменения количественного и качественного состава и свойств крови в перфузионном контуре кровообращения вне организма. И механизм действия заключается в быстром удалении из циркулирующей крови, и соответственно, снижении концентрации факторов, вызывающих заболевания (антитела, продукты распада клеток, токсины, клетки крови, остаточные продукты жизнедеятельности организма), а также улучшения текучести крови.

При проведении операции Лечебный ПлазмАферез расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) и объем циркулирующей плазмы (ОЦП) у пациента определяется индивидуально по общепринятым формулам [2,7].

Все операции проведены дискретным (мануальным) способом на центрифуге (Sorvall), с применение полимерных пластиковых контейнеров типа «гемакон — 450/400мл» (производство — Сингапур).

Необходимо определиться, что при проведении курса лечения несколько трудно выделить, коррекция каких из нарушений гомеостаза является наиболее значимой. Но как показывают исследования многих Российских ученых, так и зарубежных, первостепенной задачей в комплексе лечения является коррекция волемических и метаболических нарушений, и, соответственно, макро- и микроциркуляции крови, так как именно это звено гомеостаза является определяющим в безопасности трансфузий, эффективности антивирусной терапии, эффективной детоксикации и профилактики полиорганной недостаточности (ПОН) [4,9,11].

Основные сведения.

Представлены современные определения рассеянного склероза, особенности патогенеза, диагностики и медикаментозного лечения рассеянного склероза, также выстроена тактика и техника применения лечебной гемоперации — ПлазмАферез.

Пациент А. 1986 г.р. женский пол. Диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующее-рецидивирующее течение, умеренный вестибуло-атактический синдром, умеренный нижний парапарез. EDSS 3,5 балла.

Ремиттирующее течение (РРС) — наиболее частый вариант в дебюте заболевания, характеризуется периодами обострений, чередующихся с периодами ремиссий (с полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями), отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. У многих пациентов ремиттирующее течение в последующем переходит во вторичное прогрессирование (с обострениями или без обострений).

Неврологический статус пациентки: В сознании. Активна. Адекватна. Менингеального синдрома нет. Парез конвергенции. Нистагма нет. Недостаточность VII и XII пар справа. Речь сохранена. Сила в правой руке проксимально 3,0, дистально- 4,0 балла, левой руке 5 баллов; в ногах справа- 3,0- 4,0 балла, слева 4,0- 4,5 балла. Объём движений полный. СХР дифузно ажиотированы, D>S с рук, D=S с ног. Повышен тонус в правой ноге, в руках- снижен. Двусторонняя проводниковая гипалгезия без чёткого уровня. (+) кистевые кивательные знаки справа. Брюшные рефлексы abs. Вызывается симптом Бабинского справа, слева. ПНП и ПКП выполняет с атаксией, грубее справа. (+) проба на асинергию. В простой позе Ромберга качается без четкой латерализации, в усложнённой- больше. Нарушение тазовых органов по центральному типу (императивные позывы неудержания мочи). Пользуется урологическими прокладками. Изменение походки по типу тандемной ходьбы, атактична.

В мае 2019 года в Трансфузиологическом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница имени Р. И. Батмановой» проведен курс дискретного Лечебного ПлАф: ЭКГКР-ЭКДТК, курс состоит из 4 гемоперации (сеансов), с интервалом между операциями 2–3 дня, каждая гемоперация (сеанс) состоит из двух циклов.

Во время курса лечения у пациентки произведена эксфузия цельной крови — 3600мл (объем консервированной крови составила — 4100мл). После каждого первичного «фракционирования» дозы крови, эритроцитную массу (ЭМ) возвращали пациентке (в/в — капельно). Во время каждой гемоперации параллельно проводили инфузионную терапию.

За курс лечения общий объем инфузионной терапии (плазмозамещающими растворами) составило — 4250мл: реополиглюкин — 800мл; мафусол — 1200мл; реамберин — 250мл; физиологический раствор (0,9 % — NaCl) — 2000мл, и в целом «замена» плазмы составило — 93,8 %.

Конечно же, за каждый сеанс пациентке возвращали ее «собственные эритроциты», и объем аутотрансфузии — ЭМ за курс лечения составило — 1940мл.

За курс лечения общий объем эксфузии плазмы у пациентки составило — 2730мл (мы провели «плазмозамещение» на 1,6 раза).

В динамики оценивался неврологический статус пациентки, после плазмафереза отмечает нарастание силы в верхних конечностях до 5,0 баллов, отсутствие тазовых расстройств. При прохождении контрольного обследования МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием — МР картина множественных очаговых изменений вещества мозга (вероятнее демиелинизирующий процесс), в сравнении от исследования от 17.03.2017г. без динамики — отсутствие МР контрастных признаков активности заболевания.

Выводы:

1. Проведение дискретного Лечебного ПлазмАфереза: ЭКГКР и ЭКДТК в амбулаторно-поликлинических условиях — это возможно, и рекомендуется для лечения при заболевании рассеянным склерозом с целью улучшения состояния пациентов и профилактики обострений, при ремитирующем течении.
2. Положительно отмечается курс проводимой гемотерапии: ЭКГКР и ЭКДТК в сочетании с традиционной базис-медикаментозной терапией (с применением экстракорпоральной фармакотерапии — ЭКФТ) и удается улучшить состояние пациента: нарастание сил, отсутствие тазовых расстройств и т. д.
3. ЭКГКР и ЭКДТК — оказывает воздействие на организм часто более быстрым и эффективным, чем применение лекарственной терапии, действующая на активность воспаления или обмен веществ.
4. В результате отсутствия или уменьшения частоты обострений заболевания, снижаются нагрузки на иммунную систему и органов естественной детоксикаций организма (почки, печень, селезенка).
5. В настоящее время ЭКГКР и ЭКДТК становится необходимым компонентом программ инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) активного лечения рассеянного склероза.

Литература:

1. Айкарди Ж. (пер. с англ. под ред. А. А. Скоромца) / Заболевания нервной системы у детей // Издательство: Бином и Панфилова. — 2013. — 568с.
2. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. / Концепция клиники эстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. — 1995. — т.1. — № 1. — С. 8–15.
3. Гузева В. И. / Руководство по детской неврологии. 3-е изд. // — М.: Мед. информ. агентство. — 2009. — 640с.
4. Костюченко А. Л. (под ред.) / Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) // — С-Пб.: ФОЛИАН. — 2003. — 432с.
5. Левин О. С., Штульман Д. Р. / Неврология. Справочник практического врача 7-е изд., доп. и перераб. // — М.: Медпресс-информ. — 2011. — 1024с
6. Миносян Л. А. / Использование фумаратсодержащих препаратов при проведении лечебного плазмафереза в условиях Заполярья // Трансфузиология. — 2012. — т.13, № 3. — С. 80–82.
7. Миносян Л. А., Аршиева Г. А. /Сравнительная оценка эффективности Экстракорпоральной гемокоррекции и Экстракорпоральной детоксикации крови у больных вирусным гепатитом в разных широтах России. // — Вестник Службы крови России. — 2016. — № 3. — С. 40–45.
8. Столяров И. Д. (под ред.) / Рассеянный склероз // — С-Пб. — ЭЛБИ-СПб. — 176с.
9. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. / Рассеянный склероз: руководство для врачей. 5-е изд. // — М. –МЕДпресс-информ. — 2016. — 272с.
10. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. / Болезни нервной системы. 2-е изд. // — М.: Медицина. — 2003. — т. № 1. — С. 443–459.
11. Ghezzi F., Banwell B., Boyko F. et al. / The management of multiple sclerosis in children: a European view // Mult. Sclec. — 2010. — P. 1258–1267.