Нормоценоз влагалища и его влияние на здоровье женщин

Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему – микробиоценоз. Микробиоценоз различных органов и полостей человека является весьма чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микрорганизмов. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов.

Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую систему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду &#;1 ,2&#;.

Микроэкология влагалища во многом обусловлена его эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Делящиеся клетки базального слоя эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания эпителиоцитов, их слущивания и толщина поверхностного слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов.

Эпителий влагалища выполняя защитную функцию, обеспечивает его устойчивость к воздействию патогенных агентов (бактерии, вирусы, грибы). Важным показателем резистентности вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры. Гликоген также способствует регенерации тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимающим участие в выработке иммунных тел. Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов.

Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие H₂O₂ (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки – представителей рода Lactobacillus [3]. Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia. Грамположительные палочки, строгие анаэробы – Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. – в 10-25% случаев соответственно. В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mobiluncus [4, 5 ,6]. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии такие как Bacteroidides spp. (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. у 14-40%, Porphyromonas spp. у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens – уникальным микроорганизмам женского полового тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике [7,8]. B. fragilis выделяют из половых путей здоровых женщин, по разным данным, в 5-12% случаев [9].

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным различных авторов G. vaginalis встречается в 6-60% случаев [10,11].

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S.epidermidis, и новобиоцинрезистентные S. saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans – «зеленящие», альфа (или гамма), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D (энтерококки), непатогенные коринебактерии (C. minutissium, C. equi (новое название Rhodococcus equi), C. aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E. coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин [12,13,14]. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм – M. hominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин, в то время как M. fermentas определяются редко [15].

Дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Candida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин в 15-20% случаев. Candida albicans – наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Candida [16].

Отделяемое влагалища в норме содержит 10⁸-10¹² КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10³-10⁵ КОЕ/мл, анаэробные – 10⁵-10⁹ КОЕ/мл [15,17,18]. На фоне всего видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 10⁹ КОЕ/мл [19]. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота – продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого и, тем самым, препятствуют размножению ацидофобных бактерий.

Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Дедерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 10³-10⁷ КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Дедерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 10³-10⁴ КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе.

Пропионобактерии – комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах, не превышающих в норме 10⁴ КОЕ/мл [20,21].

В норме количественный уровень порфиромонасов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 10³ КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл – 10⁴ КОЕ/мл соответственно [22].

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так, у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того бактероиды группы «fragilis» способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию H₂О₂ , вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации томбоцитов.

У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя в свою очередь активирует продукцию простогландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хорионамниотическую мембрану, приводя к ее разрыву. Нарушение целостности хорионамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простогландинов в амниотической жидкости инициируют преждевременные роды [23,24].

Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальных вагинозах.

Таким образом, бактерии – представители нормальной микрофлоры влагалища тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того, что вагинальная микрофлора помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций – ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др., ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища [25,26].

При определении видового состава микрофлоры влагалища, по данным Е.Ф. Киры [27], среди анаэробных грамположительных бактерий нередко выявляются коагулазонегативные стафилококки, что составляет 34-92%. Особое значение, как возбудителям заболеваний, принадлежит S. еpidermidis и S. haemolyticus. Во влагалище здоровых женщин эпидермальный стафилококк можно обнаружить в 90% случаев [28]. Этот микроорганизм активно участвует в обеспечении колонизационной резистентности.

Гемолитический стафилококк (S. haemolyticus) может быть выделен из влагалища здоровых женщин при отсутствии признаков инфекции. В определенных условиях эти микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционных процессов урогенитального тракта. Возможно носительство данных бактерий на коже перианальной области (источник развития вагинитов) [29].

Золотистый стафилококк (S. aureus) не входит в состав нормальной микрофлоры генитального тракта, но нередко в небольшом количестве выделяется из влагалища клинически здоровых женщин. По данным ряда авторов, он колонизирует влагалище транзиторно и обнаруживается лишь в 5% случаев. Поэтому наличие золотистого стафилококка в вагинальной микрофлоре не является признаком патологии [30]. Его этиологическая значимость определяется количественными исследованиями [29].

Клостридии (Clostridium spр.) встречаются у 10-25% женщин. При бактерильных вагинозах их частота увеличивается [31].

Нередко в генитальном тракте женщин встречаются стрептококки (гемолитические и негемолитические). Эти микроорганизмы также являются обитателями слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного и в определенных условиях способствуют развитию инфекционных процессов [32]. Наибольшее клиническое значение имеют стрептококки групп A (S. рyogenes), B (S. аgalactiae) и D (S. bovis). В вагинальном секрете содержится стрептококк группы B (S. agalactiae).

По данным Г.В. Ершова, Д.Н. Бочкарева, И.В. Смоленова [33] при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин были выявлены культуры S. pyogenes (10,5% случаев), S. viridans (7,9%) и S. pneumoniae (1,8%).

Среди аэробных микроорганизмов наиболее часто встречаются энтерококки (Enterococcus). Из них на долю E. faecalis приходится 80-90%, E. faecium – 5-10%. В генитальном тракте здоровых женщин они встречаются в 10% случаях. Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, где их концентрация достигает 10⁶ КОЕ/мл [34]. В последнее время возросла роль энтерококков при инфекциях мочевыводящих путей [35,36]. По мнению Г.В. Ершова, Д.Н. Бочкарева, И.В. Смоленова [33] E. faecalis имеет этиологическое значение в развитии ВЗОМТ.

Среди грамотрицательных условно-патогенных бактерий наиболее часто выделяют эшерихии [37]. Распространенность Escherichia coli, по данным Л.И. Кафарской, О.В. Коршунова, Б.А. Ефимова [38], составляет 10-30%, а количественный показатель – 10-10⁴ КОЕ/мл. Нередко они обнаруживаются в структуре микрофлоры, выделенной из мочи женщин с пиелонефритом (50-58,3%), а также из цервикального канала при сальпингоофорите (11,2-19,9%).

Прочие энтеробактерии встречаются менее, чем у 10% здоровых женщин (бактерии рода Klebsiella). Клебсиеллы – факультативные анаэробы [39]. Они могут быть причиной урогенитальных инфекционных заболеваний [40].

Таким образом, бактерии – представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того, что вагинальная микрофлора помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций - ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др., ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища[41, 42].

Литература:

1. Добротина В.Т. Основы иммунологии / В.Т. Добротина. – М. – 2003. – 225 с

2. Савченко Т.Н. Определение видового состава и чувствительности к антибактериальным препаратам беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности / Т.Н. Савченко, М.Х. Точиева, Е.И. Гиммельфарб и др. // I Международный конгресс по репродукции. – М. – 2006. – С.221-222.

3. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путём. Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 123 с

4. Ковтун О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита (ретроспективный анализ) / О.Г. Ковтун // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. – С.98-99.

5. Порсохонова Д.Ф., Курбанов Д.Д., Арифов С.С. и др. Клинико-иммунологическая характеристика урогенитальных и экстрагенитальных поражений при хламидийной и уреаплазменной инфекции у женщин // Цитокины и воспаление. – 2005. – Т.4, №4. – С.4-6.

6. Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. и др. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у женщин // Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – Москва, 2006. – С.212-213.

7. Кулаков В.И. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология. – 2004. – №1. – С.3-6.

8. Eschenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. – 1999. – V.27, №2. – P.251-256.

9. Кудрина М.И. Вульво-вагинальный кандидоз. // Москва, 2005. – 18 с.

10. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева– Мед. информ. агентство. – 2006. – 784 с.

11. Brabin L. Interactions of the female hormonal environment, susceptibility to viral infections, and disease progression // AIDS Patient Care STDS. – 2002. – V.16, №5. – P.211-213.

12. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. – 2008. – №1. – С.3-6.

13. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection // Clin. Infect. Dis. – 1993. – Vol.16, Suppl.4. – P.282-287.

14. Overmann B.A. The vaginal as an ecologyc system. Current understanding and clinical application // J. Nure Midwifery. – 2003. – V.38, №3. – P.146-151.

15. Кира Е.Ф. Инфекция и репродуктивное здоровье (часть 3). Клинические проявления инфекционных заболеваний влагалища, включая СТЗ // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. – №1. – С.50-55.

16. Adamson G.D., Brown D.Jr., Standard J.V., Sadoff J. et al. Tree day treatment with butaconazole vaginal cream for vulvovaginal candidiasis // J. Reprod. Med. – 1996. – Vol. 31. – P. 131-132.

17. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1999.- С.219.

18. Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. – Петрозаводск, 2007. – 29 с.

19. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. – 2002. - №2. – С.25-31.

20. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах // Иммунология. –1996. – №6. – С.4-9.

21. Вульфович Ю.В., Раковская И.В., Гамова Н.А. и др. Лабораторная диагностика микоплазмоза и уреаплазмоза у урологических и гинекологических больных // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. – 2005. – №5. – С.97-100.

22. Савичева А.М., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция // Тез. докл. научн. конф. «Дисбактериозы и эубиотики». – М., 1996. – С. 33.

23. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.А., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения // Клинич. лаборат. диагн. – 2003. – №2. – С.25-32.

24. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дисбактериозы – актуальная проблема медицины // Вестн. РАМН. – 2007. – №11. – С.12-18.

25. Глазкова Л.К., Акилов О.Е. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции // ИППП. – 1999. – №4. – С.29-34.

26. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение // Методические рекомендации. – М., 2006. – 18 с.

27. Кира Е.Ф. Инфекция и репродуктивное здоровье (часть 3). Клинические проявления инфекционных заболеваний влагалища, включая СТЗ // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. – №1. – С.50-55.

28. Анкирская А.Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. – 2005. – №6. – С.13-16.

29. Арутюнян К.Н. Клинико-микробиологические особенности современного течения пуэрперального эндомиометрита. Автореф. дис... канд. мед. наук – Самара, 2008. – 24 с.

30. Стрижаков А.Н. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. – М.: Медицина. – 2006. – 330 с.

31. Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А. Микробная экология влагалища // ЖМЖИ. – 2002. – №6. – С.91-99.

32. Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы B и D: Автореф. дис... канд. мед. наук – Санкт-Петербург, 2008. – 24 с.

33. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н., Смоленов И.В. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т.6. – №2. – С.193-199.

34. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А., Кротова Л.А., Стерхова Г.В. Результаты многоцентрового исследования антибиотикочувствительности энтерококков // Антибиотики и химиотерапия. – 1998. – №9. – С.9-18.

35. Ковтун О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита (ретроспективный анализ) / О.Г. Ковтун // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. – С.98-99.

36. Анохова Л.И., Загородняя Э.Д., Дашкевич О.Ю. Профилактика эндометрита после кесарева сечения методом эндоваскулярного лазерного облучения // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума, 11-14 окт. 2005 г. – М., 2005. – С.17-18.

37. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия /Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов // Руководство для врачей. – Москва, 2002. – 436 с.

38. Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А. Микробная экология влагалища // ЖМЖИ. – 2002. – №6. – С.91-99.

39. Воробьев А.А., Быков А.С. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. – 2003. – 236 с.

40. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. – М.: Практическая медицина, 2007. – 80 с.

41. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Общие инфекции / Под ред. Л.Г.Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана. – М.: Медицина, 1988. – Гл.1. – С.17-45.

42. McCormack W. M. The genital mycoplasmas // II. N. Engl. J. Med. – 1980. – Vol. 301. – P. 1063-1067.