Выбор метода коррекции послеоперационной анальной инконтиненции у детей



Пролечен 61 больной в возрасте от 3 до 14 лет с диагнозом послеоперационная анальная инконтиненция (АИ). Гелевая пластика анального канала у больных с послеоперационной АИ является методом выбора и является альтернативой реконструктивно-пластическим вмешательствам. При операции создание внутреннего неосфинктера с двухконтурной мышечной муфты, целесообразно выполнить с предварительным стомированием толстой кишки. Конечный результат в большей степени определяется качеством и сроками реабилитационных мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова: анальная инконтиненция, гелевая пластика, сфинктеропластика, дети, лечение

We treated 61 patients aged 3 to 14 years with the diagnosis of postoperative anal incontinence (AI). Gel plastic surgery of the anal canal in patients with postoperative AI is the method of choice and is an alternative to reconstructive plastic surgery. During the operation, the creation of an internal neosphincter with a two-circuit muscle coupling is advisable to perform with a preliminary colon stomy. The final result is largely determined by the quality and timing of rehabilitation measures in the immediate and long-term postoperative period.

Keyword: anal incontinence, gel plastic, sphincteroplasty, children, treatment

Актуальность.

Анализ литературы показывает, что значительная часть больных с высокой и низкой аноректальной мальформацией, а также после реконструктивных операции по поводу болезни Гиршпрунга, в отдаленном периоде страдает от нарушений контроля стула и имеет сниженное качество жизни. Анальная инконтиненция сохраняется в большом проценте случаев после операции по поводу высоких форм аноректальной мальформации. Самым большой проблемой для ребенка и их родителей является невозможность контроля дефекации, что социально ограничивает детей от сверстников [1, 2, 5, 6, 7, 8].

При лечение органической (послеоперационной) анальной инконтиненции у детей используются множество объемообразующих агентов с полиакриламидом гель «Bulkamid» [11], модифицированный коллаген с глютаровым альдегидом — «GAX- collagen», свиной коллаген «Permacol» [10], силиконовый биоматериал «PTQ» [12] и препарат «Durasphere» [9], с целью повышения давления в анальном канале. По данным Комиссарова И. А. (2010) с целью устранения низкого давления в анальном канале у детей с недержанием кала возможно использование полиакриламидного геля «ДАМ+». Введение этого имплантата необходимо проводить в подслизистый слой анального канала. Явления анальной инконтиненции уменьшались во всех случаях, полностью регрессировали в 50 % наблюдений [3, 4].

Таким образом, имеется множество различных методов коррекции послеоперационной анальной инконтиненции, но многие вопросы о выборе тактики лечения остаются дискуссионными. Поэтому по данному направлению ещё необходимо продолжать научные исследование для решения нерешенных задач.

Цель.

Улучшение результатов лечения послеоперационной анальной инконтиненции у детей.

Материал иметоды.

За 2017–2020 годы в клинике ТашПМИ у 61 больного в возрасте от 3 до 18 лет с диагнозом послеоперационная анальная инконтиненция проведены операции для восстановления удерживающий функции запирательного аппарата прямой кишки. Этим всем больным проводилось обследование согласно разработанному алгоритму: локальный осмотр, УЗИ сканирование мышц наружного анального сфинктера, баллонопроктография для определения функциональной состоятельности пуборектальной мышцы, аноректальный угол, с целью определения анатомической целостности мышц малого таза МСКТ. Основываясь на разработанном алгоритме выбора тактики лечения АИ, индивидуально каждому больному определялся метод лечения.

23 больным произведена гелевая пластика анального канала с полиакриламидной гелью «Noltrex», у 7 детей провели восстановление передней порции наружного анального сфинктера с предварительным стомированием толстой кишки, 5 больных провели операцию промежностная проктопластика с восстановлением передней порции наружного анального сфинктера, у 17 больных иссечение выстояний слизистой прямой кишки. А также. у 9 случаях промежностная проктопластика с иссечением рубцового стеноза анального отверстия. Из анамнеза этим больным выполнены реконструктивно-пластические операции по поводу аноректальной мальформации и брюшно-промежностные проктопластики по поводу болезни Гиршпрунга (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных санальной инконтиненции взависимости от проведенной первично иповторной корригирующих операций

№	Виды вмешательств для коррекции анальной инконтинеции	Количество	Первично выполненная операция
			Промежностная проктопластика	Брюшно-промежностная проктопластика
	Гелевая пластика анального канала	23	14	9
	Создание внутреннего неосфинктера	7	-	7
	Промежностная проктопластика с восстановлением сфинктера	5	3	2
	Иссечение выстояний слизистой	17	11	6
	Промежностная проктопластика с иссечением рубцового стеноза	9	6	3
Всего		61	34	27

Результаты иобсуждение.

Анализ проведенных исследований показал, что у 18 (78,3 %) больных после однократного введения объемообразующего полиакриламидного геля «Noltrex» отмечалось полное смыкание анального отверстия и достигнута нормальная континенция. Давление в анальном канале у этих пациентов составило от 42 до 65 % от возрастной нормы. Катамнестические данные через 12 месяцев после введения геля свидетельствовали о неизменности силы держания анального канала.

В 5 (21,7 %) наблюдениях отмечено снижение базального давления анального канала до 55 %, что потребовало проведения повторной гелевой пластики анального канала, в результате чего отмечен удовлетворительный результат с величиной среднего базального давления до 69 %.

Учитывая небольшой опыт в применении объемообразующего полиакриламидного геля, хотелось отметить, что результаты лечения в наших наблюдениях отмечены как хорошие и удовлетворительные, ни в одном наблюдении нагноения и других осложнений не выявлено, при этом у 17 (73,9 %) больных отмечено полное анальное держание, а у 6 (26,1 %) частота анальной инконтиненции уменьшалось в 2 и 3 раза, при этом повысилось чувство позыва к акту дефекации.

При гелевой пластике анального канала использовали объем образующего полиакриламидного геля «Noltrex», по циферблату от 1, 3, 9 и 12 часах введено объем образующий агент (полиакриламидного геля «Noltrex») до польного смыкание анального отверстие (Рис. 1–3).

Рис. 1 Анальное отверстие зияет до процедуры	Рис. 2. Момент введения полиакриламидного геля
Рис. 3. Анальное отверстие сомкнуто. После процедуры

У 7 детей отмечено рубцовое деформация анального канала, поражение наружного и части внутреннего сфинктера прямой кишки. Учитывая такое состояние у этой категории больных, мы считаем предварительное наложение превентивной стомы, для предотвращения инфицирование промежностной раны и благополучное первичного заживление. Всех случаях восстановлено анатомическая целостность запирательного аппарата прямой кишки. Из них у 3 восстановлено передняя порция наружного анального сфинктера, у 3 формировали гладкомышечный внутренний сфинктер и у одного восстановление передних леваторов прямой кишки. У 5 наблюдениях (71,4 %) получен хороший и удовлетворительный результаты.

Техника создание внутреннего анального сфинктера из низведенной кишки выполнялось следящим образом: циркулярным разрезом вокруг заднего прохода, отступя от края его на 1,5–2,0 см, снизу вверх циркулярное выделение мышечного слоя стенки кишки и анального канала. Нижний край выделенного мышечного слоя заворачивают вверх и фиксируют отдельными швами, создавая двойную мышечную муфту (рис. 4). Края кожной раны подшивают к нижнему краю мышечной муфты и сверху подшивают слизистую кишки (Рис. 13). Данное хирургическое операция направлена на коррекцию недостаточности анального сфинктера, так как формируется гладкомышечный внутренний сфинктер. Подано заявка на изобретение на АИС РУз (регистрационный номер заявки № IAP 2019 0467 от 22.11.2019 г.)

А	Б
Рис. 4. (А) Нижний край выделенного мышечного слоя заворачивают вверх и фиксируют отдельными швами, создавая двухконтурную мышечную муфту. (Б) схематическое изображение
Рис. 5. Края кожной раны подшивают к нижнему краю мышечной муфты и сверху подшивают слизистый кишки. С восстановлением передних леваторов

В 5 случаях при диагностике анальной инконтиненции выяснилось, что у этих больных неполноценность передней порции наружного анального сфинктера. Учитывая такое состояние, этим больным выполняли промежностную проктопластику с восстановлением анатомической целостности наружного анального сфинктера. У этой категорий больных у всех после проведенной операции и реабилитационных мероприятий отмечено хороший результаты.

Когда анальное отверстие зияет, отмечается расхождение передней порции наружного анального сфинктера (рис. 6). Проба Россолимо вызывается по нижней полуокружности анального отверстие. Для восстановление передних порции анального сфинктера больному предварительно было наложено превентивная колостома. Последующем произведена операция «Сфинктеропластика». Произвели разделение передней стенки кишки и дифференсация наружной порции анального сфинктера (Рис. 7). Восстановили «П» образными швами переднею порцию наружного анального сфинктера (Рис. 8). После операции анальное отверстие сомкнулась и сокращение мышц наружного анального сфинктера проверено с низкочастотной потоком тока (Рис. 9). Швы сняли на 12 сутки рана зажила первично и функциональное полноценность сфинктерного аппарата восстановлено (Рис. 10).

Рис. 6. Анальное отверстие зияет. Картина до операции.	Рис. 7. Дифференсация наружной порции анального сфинктера
Рис. 8. Восстановление переднею порцию наружного анального сфинктера	Рис. 9. Картина после операции.
Рис. 10. Вид анальной отверстий после снятия швов 12 сутки.

У 17 больных с выстоянием слизистой и без значительного повреждения сфинктерного аппарата было выполнено иссечение выстоявший части слизистой кишки. После операции всем эти больные на 7 дней получили УФО в область послеоперационной раны, для первичного заживление швов. Первичное заживление раны во многом зависеть и от правильно выбранной нити. Мы своих операциях использовали 3/0, 4/0 рассасывающие нити фирмы «Jonson-Jonson». После проведенной комплексной реабилитационной лечение хороший результат отмечен у 12 (70,5 %), удовлетворительные — у 5 (29,5 %) больных.

У 9 больных с рубцовым стенозом анального отверстие, в основном отмечено у 6 больных после операции ППП и у 3 после БППП. Этим больным первичное бужирование не помогло, связи с чем пришлось иссечение стенозируюшего рубца и произвести промежностную проктопластику. Для предотвращения рестеноза всем больным на 20 сутки после ППП сделали раннее бужирование зоны анастомоза. Далее в течение месяца массаж анального отверстия один раз в день. После чего — физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение нервной проводимости и сократительной способности мышц малого таза.

Заключение. При выборе тактики лечения послеоперационной анальной инконтиненции у детей, необходим индивидуальный подход, с учетом причины, приводящей к этому состоянию. Гелевая пластика анального канала у больных с послеоперационной анальной инконтиненцией является методом выбора и является альтернативой реконструктивно-пластическим вмешательствам. Однако необходимо отметить, что она целесообразна и эффективна в случаях отсутствия рубцового изменения анального канала. При операции создание внутреннего неосфинктера с двухконтурной мышечной муфты, целесообразно выполнить с предварительным стомированием толстой кишки. Конечный результат в большей степени определяется качеством и сроками реабилитационных мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия должны проводиться без перерыва до достижения вновь сформированной прямой кишкой нормальной функции.

Литература:

1. Aliyev M. M. et al. Surgical treatment of postoperative anal incontinence in children //Central Asian Journal of Pediatrics. — 2019. — Т. 2. — №. 1. — С. 179–184.
2. Aliev M. M., Terebaev B. A., Turaeva N. N. Anorectal malformations in children //Tashkent–2014 y.–164 p.
3. Комиссаров И. А., Глушкова В. А., Колесникова Н. Г. Лечение недержания кала у детей с помощью объемообразующего агента «дам+".//Педиатр. 2014. Т. 5. № 2. С. 47–50.
4. Комиссаров И. А., Глушкова В. А., Колесникова Н. Г. Применение объемообразщих агентов в лечении анальной.
5. Лёнюшкин А. И. Хирургическая колопроктология детского возраста.- М.: Медицина, 1999. — 366 с.
6. Ривкин В. Л. Анальная инконтиненция.//Справочник поликлинического врача. 2009. № 10. С. 89–90.
7. Хамраев А. Ж., Атакулов Ж. А., Ленюшкин А. И. Болалар хирургик колопроктологияси // Ташкент 2005. 394 стр.
8. Эргашев Н. Ш., Отамурадов Ф. А. Хирургическая коррекция ректовагинальных форм аноректальных мальформаций //Детская хирургия. — 2017. — Т. 21. — №. 1. — С. 28–31.
9. Altomare D. F., La Torre F., Rinaldi M. et al. Carbon-coated micro- beads anal injection in outpatient treatment of minor faecal incontinence // Diseases of the Colon and Rectum.—2008.— Vol. 51.—P. 432–435.
10. Kershen R. T., Dmochowski R. R., Appell R. A. Beyond collagen: injectable therapies for treatment of female stress urinary incontinence in the new millennium // Urol. Clin. North. Am.—2002.— Vol. 29, № 3.—P. 559–574.
11. Maeda Y. Pilot study of two new injectable bulking agents for the treatment of faecal incontinence // Colorectal Dis.—2008.— Vol. 10, № 3.—P. 268–272.
12. Stojkovic S. G. Intra-anal collagen injection for the treatment faecal incontinence // Br. J. Surg.—2007.—Vol. 93, № 12.—P. 1514–1518.