Статья посвящена исследованию проблем, которые возникают при отказе от профилактических прививок несовершеннолетним, в частности, связанных с вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной и проведением туберкулинодиагностики. Анализ законодательства и судебной практики по данной теме позволил прийти к выводу, что в сфере вакцинации несовершеннолетних необходимы изменения, направленные на совершенствование правовой базы и проведение просветительской работы.
Ключевые слова: вакцинация, прививки, несовершеннолетние, ОПВ, туберкулёз, образовательные учреждения, детский сад.
Несмотря на развитие современных технологий и медицины, по всему миру снова начинают распространяться инфекционные заболевания, которые уже казались почти полностью ликвидированными. В большей части это происходит из-за снижения охвата иммунизацией. Многие родители выступают против вакцинации своих детей, противники прививок активно оспаривают эффективность, безопасность и правомерность вакцинации.
Всё чаще реализация права на отказ от профилактических прививок несовершеннолетним приводит к ряду проблем, когда непривитый ребёнок начинает посещать детский сад, где находятся привитые дети. Увеличивается количество жалоб от родителей на то, что руководитель образовательного учреждения не допускает к посещению детского сада непривитых детей и этим нарушает право ребёнка на образование, гарантированное Конституцией РФ и Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации». В свою очередь руководители дошкольных образовательных организаций руководствуются нормами Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Санитарными правилами.
Особенно много проблем связано с вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) и проведением туберкулинодиагностики. Туберкулёз и полиомиелит являются одними из самых опасных заболеваний. Ошибочно думать, что полиомиелит уже побеждён на территории нашей страны. Трудовая миграция и туристические поездки способствуют распространению инфекционных заболеваний. Так в 2010 году был отмечен завоз полиомиелита на территорию Хабаровского края с территории Республики Таджикистан. Реализация противоэпидемических и профилактических мероприятий позволили не допустить распространение инфекции [1]. Что касается, туберкулёза, то на территории Хабаровского края в 2017 году достигнуто снижение смертности от этого заболевания на 21,3 процента, [2] но тем не менее эпидемиологическая обстановка по туберкулезу остается неблагополучной.
Так как вакцинопрофилактика является медицинским вмешательством, законодатель предусмотрел, что профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет. А при отказе от профилактических прививок граждане в обязательном порядке должны в письменной форме подтвердить свой отказ [3].
Несмотря на то что проведение вакцинопрофилактики урегулировано различными нормативными документами, детальный анализ законодательного статуса вакцинопрофилактики выявляет некоторые проблемы. Вакцинация имеет двойственную природу, так как с одной стороны она выступает как медицинская помощь (услуга, от которой гражданин имеет право отказаться), а с другой стороны — именно от прививок зависит санитарно-эпидемиологическое благополучие всего населения. Из-за этого возникают вопросы, связанные с взаимодействием двух различных методов регулирования вакцинопрофилактики (соотношение возможного и обязательного). Особенно много сложностей возникает при реализации права на вакцинацию детей. Часто родители сталкиваются с тем, что их непривитых детей отстраняют от посещения дошкольных образовательных организаций. Родители утверждают, что это противоречит статье 5 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации», в которой прописано, что «в Российской Федерации гарантируется право каждого человека на образование» [4].
Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусматривает проведение профилактических прививок в соответствии с требованиями санитарных правил. Так, при проведении вакцинации оральной полиомиелитной вакциной требуется руководствоваться п.9.5 Санитарно-эпидемиологических правил 3.1.2951–11 «Профилактика полиомиелита», в которых указано, что «в медицинских организациях, дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, летних оздоровительных организациях детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз полиомиелитной вакцины, разобщают с детьми, привитыми вакциной ОПВ в течение последних 60 дней, на срок 60 дней с момента получения детьми последней прививки ОПВ» [5]. Разобщение непривитых детей от привитых вакциной ОПВ необходимо, так как из кишечника привитых детей после проведения вакцинации ОПВ в течении 2 месяцев выделяются вакцинные вирусы, которые угрожают непривитому ребенку при его тесном контакте с недавно привитыми детьми.
Однако, в законе не прописан порядок разобщения детей, не указано какой именно ребенок (привитый или непривитый) должен быть разобщен. Чаще всего заведующие дошкольной образовательной организации предлагают родителям непривитых детей перевести ребенка в другую группу, где вакцинация ОПВ не проводилась и дети не представляют угрозы для ребенка. Но многие родители отказываются от этого альтернативного варианта, ссылаясь на то, что ребенок привык к своей прежней группе и перевод будет являться для него психологической травмой. Они настаивают на том, чтобы были разобщены привитые дети, так как именно они представляют опасность, являясь возбудителями инфекционной болезни полиомиелита. [6] В таком случае возникает дилемма, с которой сталкиваются руководители детских дошкольных учреждений: с одной стороны родители отказываются от разобщения (или же отказываются временно не посещать детский сад в связи с отсутствием возможности перевода ребенка в другую группу), ссылаясь на нарушение права их непривитого ребенка на образование, с другой стороны законодатель обязывает руководителей не допускать непривитого ребенка к привитым, иначе это будет рассматриваться как нарушение действующего федерального законодательства.
Судебная практика по данному вопросу также противоречива. В одних случаях суд встает на сторону дошкольного образовательного учреждения, в других аналогичных ситуациях признает правоту родителей и незаконность действий детских дошкольных учреждений. Однако, нередкими являются решения суда, в которых действия дошкольных учреждений признаются незаконными. Так Балашихинский городской суд Московской области критически оценил доводы заведующей детского сада, которая утверждала, что у неё отсутствовала возможность перевести в другую группу непривитого ребёнка [7].
Необходимо выработать единые разъяснения для руководителей детских садов о порядке разобщения, который бы не нарушал как права непривитых детей на образование, так и права детей, которым прививки ставятся согласно календарю. Предложение о том, чтобы создавать в образовательном учреждении отдельную группу с непривитыми детьми будет сложно выполнимо на практике, так как имеются сложности с тем, что в детском саду не всегда хватает помещений и создать временную группу просто негде, к тому же неясно, кто будет работать с детьми из временной группы, если все воспитатели задействованы на основных группах.
Много вопросов также связано с выявлением и диагностикой туберкулеза у детей, поступающих или обучающихся в образовательных учреждениях. Родители детей, которым не проводилась туберкулинодиагностика, считают, что нарушено их право на добровольное согласие на медицинское вмешательство над несовершеннолетним ребенком, а также право несовершеннолетнего ребенка на получение образования. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя [8]. Пункт 5.7. Санитарно-эпидемиологических правил 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза» гласит, что дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания [9].
Большинство решений судов выносится в пользу образовательных учреждений. Однако, существует и другая позиция судов. Так, в 2015 году Бутырский районный суд г. Москвы встал на сторону родителей и вынес решение, что возможность посещения ребенком детского сада была поставлена в зависимость от проведения мер профилактического характера по осуществлению иммунопрофилактики, что является неправильным [10].
Таким образом, необходим четко прописанный порядок действий при отказе от прививок, который позволит как руководителям образовательных учреждений, так и родителям избежать конфликтов и необходимости обращаться к большому количеству нормативной документации, связанной с вакцинацией, которая к тому же чаще всего толкуется неверно. Представляется целесообразным закрепить единый алгоритм действий при отказе от детской вакцинации в Постановлении Правительства «Об утверждении правил при отказе от проведения вакцинации несовершеннолетних, посещающих дошкольные образовательные организации», который будет иметь более высокую юридическую силу, чем Санитарные правила, так как родители утверждают, что Санитарные правила являются ведомственными документами и их требования носят не обязательный, а рекомендательный характер. Постановление будет способствовать уменьшению разногласий между родителями и образовательной организацией, а также не позволит судам толковать нормы законодательства о вакцинации по своему усмотрению.
Вместе с тем принцип добровольного согласия или отказа от проведения медицинского вмешательства должен оставаться неизменным. Важно, чтобы форма информированного согласия содержала всю необходимую для принятия решения информацию о важности профилактических прививок, последствиях отказа от них и существующих рисках, была бы понятной для родителей или законных представителей ребёнка. Это будет гарантией того, что родители, ознакомившись с данной формой смогут принять осознанное решение о вакцинации своего ребёнка. В нашей стране форма информированного согласия утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 г. № 19н. По моему мнению, данный документ является сложным для восприятия. Также сейчас форма согласия и отказа представляет собой единый документ, который относится ко всем вакцинам, содержащий общие фразы. Необходимо совершенствовать механизм предоставления информации пациентам об условиях и порядке вакцинации, показаниях, противопоказаниях, последствиях отказа от профилактических прививок. В связи с чем требуется внести изменения в Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. № 19 «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них». В частности, отказ от профилактических прививок следует отделить от согласия, создав две отдельные формы, в которых будут использованы понятные для родителей формулировки. При оставлении общей формы информационного согласия возможно создание информационных листовок для пациентов, которые будут обязательно прилагаться к согласию или отказу, в которых будет отражена информация о каждом инфекционном заболевании и порядке вакцинации против него. Если же будут утверждены индивидуальные формы согласия, отдельные для каждого инфекционного заболевания, то соответствующая информация будет содержаться в этих формах. При отказе от вакцинации ребенка, родителей стоит ознакомить с законами и Санитарными правилами в сфере вакцинопрофилактики, чтобы проинформировать их об алгоритме действий при нахождении их ребёнка в образовательном учреждении. Также при отказе от прививок ребёнку предлагаю включить в информационное согласие графу о том, что родитель берёт на себя ответственность за риск его возможного заражения.
Таким образом, в сфере вакцинации несовершеннолетних необходимы изменения в двух направлениях:
1) совершенствование правовой базы, с учётом того, что использование права одного гражданина на отказ от проведения профилактических прививок не должно приводить к нарушению прав других лиц на проведение профилактических прививок.
2) просветительская работа, в частности переработка формы информированного согласия или отказа от вакцинации, которая станет основным элементом в процессе формирования доверительного отношения к иммунопрофилактике в целом.
Литература:
1. О государственной программе Хабаровского края «Развитие здравоохранения Хабаровского края»: постановление Правительства Хабаровского края от 22 октября 2013 г. № 350-пр // Собрание законодательства Хабаровского края. — 2013. — № 10 (часть I).
2. Об организации оказания медицинской помощи больным с социально значимыми заболеваниями в Хабаровском крае:
3. Распоряжение Правительства Хабаровского края от 19 октября 2017 № 721-рп // Официальный интернет-портал нормативных правовых актов Хабаровского края. 2017.
4. Об иммунопрофилактике инфекционных болезней: федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ // Собрание законодательства РФ. — 1998. — № 38. — Ст.4736.
5. Об образовании в Российской Федерации: федеральный закон от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ // Российская газета. — 2012. — № 303.
6. Об утверждении СП 3.1.2951–11 «Профилактика полиомиелита»: постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. № 107 // Российская газета. — 2011 г. — № 296.
7. Решение Верховного Суда РФ от 27 апреля 2011 г. по делу № ГКПИ11–251 [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://docs.pravo.ru/document/view/19672530/18370968/.
8. Решение Балашихинского городского суда Московской области от 11 января 2017 г. по делу № 2–332/2017 [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://sudact.ru/regular/doc/STYqiA75evJJ//.
9. О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации: федеральный закон от 18 июля 2001 г. № 77-ФЗ // Собрание законодательства РФ. — 2001. — № 26. — Ст.2581
10. Об утверждении СП 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза»: постановление Главного государственного санитарного врача РФ //
11. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. — 2014. — № 28.
12. Решение Бутырского районного суда г. Москвы от 03 июня 2015 г. по делу № 2–2459/15. [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://apokrov.ru/pravo/stati/275-vyigran-sud-protiv-sp-po-tuberkulezu-iyun-2015.
