Анализ структуры сопутствующей кардиальной патологии и причин повторных госпитализаций больных гипертонической болезнью

В статье авторами рассматривается структура больных гипертонической болезнью в зависимости от места проживания, возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний. А также проведены анализ частоты регоспитализаций.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, эссенциальная гипертензия, регоспитализация.

In this paper the authors examine the structure of hypertensive patients depending on the place of residence, age, sex, presence of concomitant diseases. And an analysis of the frequency regospitalizatsy.

Key words: cardiovascular disease, essential hypertension, regospitalizatsiya.

В структуре смертности населения Кыргызской Республики сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место. На их долю приходится более 45% всех случаев смерти. Начиная с 1991 года, регистрируется резкое и прогрессивное ухудшение этого показателя. Так, в 1991 году от ССЗ происходило 261,8 случаев смерти на 100 тыс. населения, а в 2005 году уровень этого показателя достиг 340,5 на 100 тыс. населения, т.е. возрос на 30% (1).

Как показывает анализ статистических данных, не все ССЗ в одинаковой мере определяют смертность населения республики. Одно из самых распространенных ССЗ – артериальная гипертония (АГ), которая по тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества. По данным официальной статистики в Кыргызстане повышенным АД страдает 38,4% всего взрослого населения. Основными осложнениями АГ являются развитие коронарной болезни сердца (КБС), включая острый инфаркт миокарда и хроническую сердечную недостаточность, а также цереброваскулярные заболевания. Указанные заболевания сердечно-сосудистой системы не только определяют основную смертность населения Кыргызстана, но и являются причиной преждевременной потери трудоспособности и инвалидизации людей. При этом экономический ущерб только от преждевременного выхода на инвалидность составляет 9,7 млн. сом в год. Если к этому добавить экономический ущерб, наносимый преждевременной смертностью трудоспособного населения республики от ССЗ, то ежегодно экономические потери превысят 53 млн. сомов. При этом не учитываются косвенные потери и семейные издержки, определяемые смертью члена семьи, порой основного ее кормильца.

Опыт работы показывает, что есть определенный круг пациентов, которые госпитализируются в стационар несколько раз в течение года. При осмотре таких больных и в ходе опроса оказывается, что обострение заболевания у них происходит по причине прекращения приема лекарств или применения неполного объема поддерживающей терапии, причем происходит это из-за отсутствия материальных средств. Эта проблема особенно обострилась именно в последние годы в связи с тяжелым экономическим положением в стране. Кроме того, необходимо учитывать, что зачастую врачи первичного звена направляют пациентов на госпитализацию, которые подлежат амбулаторному наблюдению и лечению.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры сопутствующей кардиальной патологии, а также причин повторных госпитализаций больных, страдающих эссенциальной гипертензией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были оценены данные амбулаторных карт пациентов, страдающих эссенциальной гипертензией (ЭГ), проходивших обследование в консультативно-диагностической поликлинике НЦКТ и госпитализированных в течение 2009 года в стационар НЦКТ. В качестве пилотного учреждения для оценки качества, обоснованности и частоты госпитализаций нами был выбран Национальный центр кардиологии и терапии вследствие того, что в данном лечебном учреждении проходят лечение пациенты из различных регионов республики. Кроме того, в НЦКТ госпитализируется городское и сельское население. При этом было отобрано 2186 карт больных ЭГ в возрасте 23-75 лет (средний возраст составил 56,3±10,7 лет). Из них: 859 мужчин и 1327 женщин. Диагноз ЭГ устанавливался на основании комплекса клинико-инструментальных критериев, рекомендованных ВОЗ (1999). В картах отражалось: 1. медицинский анамнез (наличие сердечно-сосудистого заболевания, его тяжесть, длительность течения, наличие сопутствующей некардиальной патологии); 2. демографические показатели (пол, возраст, социальный статус); 3. наличие факторов риска ССЗ (наследственность, масса тела, двигательная активность, курение, липиды, сахар крови); 4. лекарственный анамнез (регулярность приема лекарств, комплайенс пациентов, спектр принимаемых препаратов). Амбулаторные карты, не соответствующие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения отбрасывались.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ STATISTICA и BIOSTAT с использованием пакета стандартных статистических программ. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев χ² и &#; с определением разности долей (РД) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считались достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего из 2186 пациентов, госпитализированных в НЦКТ по поводу ЭГ, повторно в течение года поступили в стационар 166 больных (7,6%) в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст – 62,5±9,5 лет). Мужчины повторно госпитализировались достоверно чаще, чем женщины (9,3% против 6,5%, p<0,02).

Таблица 1

Возрастная характеристика больных ЭГ повторно поступивших в стационар

Примечание: р-достоверность различий между мужчинами и женщинами

Распределение регоспитализированных пациентов по возрасту приведено в табл.1. Как из нее следует, наиболее часто госпитализируются пациенты в возрасте 50-59 лет (в 31,3% случаев) и 60-69 лет (34,9%). Обращает на себя внимание и довольно высокая частота повторных госпитализаций пациентов в возрасте до 50 лет (9,0% случаев), что свидетельствует о наличии серьезного течения заболевания, наличии осложнений даже у сравнительно молодой и трудоспособной категории пациентов. В то же время доля лиц старше 70 лет составляет всего 24,7%, что вероятно связано с «фактором дожития», т.е. меньшей продолжительностью жизни пациентов с ЭГ по сравнению с нормотензивными лицами. Отметим, что данное обстоятельство было характерно как для мужчин, так и для женщин (табл. 1).

Анализ структуры регоспитализаций в зависимости от места (город-село) и региона проживания показал следующее. В целом, среди лиц, проходящих стационарное лечение в НЦКТ по поводу ЭГ, сельское население преобладало. Его доля среди повторно госпитализированных составила 62,7% (104 больных), в то время как доля городского - 37,3% (62 пациента) (РД=0,254; 95%ДИ 0,146; 0,362, p<0,001). При этом среди городского населения несколько чаще госпитализировались мужчины, а среди сельского – женщины, однако полученные различия были недостоверны (табл. 2).

Таблица 2

Структура регоспитализированных пациентов эссенциальной гипертензией в зависимости от места проживания (город-село)

Примечание: РД – разность долей; ДИ – доверительный интервал; р- достоверность различий; нд – различия недостоверны.

Далее нами была изучена клиническая характеристика регоспитализированных пациентов, которая отмечалась у них при первичном обращении. При анализе степени повышения АД у повторно госпитализированных больных оказалось, что подавляющее большинство пациентов (71,1%) при повторном поступлении в стационар имели 3-ю степень повышения АД, что свидетельствовало о неэффективности проводимой антигипертензивной терапии и об отсутствии у них контроля за течением ЭГ. 2-ю степень повышения АД имели 27,7% госпитализированных пациентов и лишь у 5 пациентов (3,0%) регистрировалась АГ 1-ой степени. При этом существенных гендерных различий по степени повышения АД среди регоспитализированных пациентов нами выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных ЭГ по степени повышения АД

Примечание: р-достоверность различий между мужчинами и женщинами; РД-разность долей; ДИ-доверительный интервал

Очень высокий риск развития осложнений, оцениваемый по Фремингемской шкале, при поступлении регистрировался у 94,6% пациентов. Значительно реже риск оценивался как высокий (4,2%) или средний (1,2%). Существенных гендерных различий в частоте встречаемости пациентов с различной степенью риска развития осложнений среди повторно госпитализированных пациентов не обнаружено (p>0,05).

При анализе имеющейся у больных ЭГ сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, были получены следующие результаты. Оказалось, что наиболее часто регистрировалось сочетание ЭГ с КБС, которой страдали 77,1% больных, причем существенно чаще мужчины (83,8% против 70,1% у женщин, РД=0,14 [95%ДИ 0,01; 0,28], p<0,05). Стабильная стенокардия напряжения регистрировалась у 42,2% больных со сходной частотой у мужчин и женщин. Постинфарктный кардиосклероз определялся у 25,3%, чаще у мужчин, чем у женщин (36,3% против 15,1% соответственно, РД=0,21 [95% ДИ 0,08; 0,34], p<0,01). Острый коронарный синдром при поступлении был диагностирован у 25,3% больных, с одинаковой частотой у мужчин и женщин (p>0,05).

Признаки сердечной недостаточности выявлялись у 54,8% пациентов (у 62,5% мужчин и 47,7% женщин, p>0,05). Наиболее часто регистрировался II (21,7% случаев) и III (22,9% случаев) ФК ХСН. При этом у мужчин существенно чаще регистрировались высокие и даже терминальные стадии ХСН (т.е. ФК III-IV) (45% против 22,1% у женщин, РД=0,23 [95% ДИ 0,09; 0,37], p<0,01).

Таблица 4

Структура сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у регоспитализированных больных ЭГ

Примечание: р-достоверность различий между мужчинами и женщинами; РД-разность долей; ДИ-доверительный интервал; ХСН-хроническая сердечная недостаточность; ФК-функциональный класс; ОКС-острый коронарный синдром; НР – нарушения ритма; НЖЭС- наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭС-желудочковая экстрасистолия; МА-мерцательная аритмия; ХЗП-хроническое заболевание почек; СД-сахарный диабет; ТИА-транзиторная ишемическая атака; МИ-мозговой инсульт; ДЭ-дисциркуляторная энцефалопатия

Нарушения сердечного ритма регистрировались у 27,7% пациентов с одинаковой частотой у мужчин и женщин (28,8% и 26,7% соответственно, p>0,05). Следует отметить, что желудочковая экстрасистолическая аритмия, в том числе высоких градаций (Laun III и выше) регистрировалась достоверно чаще у мужчин (17,5% против 5,8% у женщин, РД=0,12 [95%ДИ 0,02; 0, 21], p<0,05). По частоте наджелудочковых аритмий (в том числе мерцательной аритмии), а также нарушений проводимости среди обследованных больных существенных гендерных различий не отмечалось.

Сахарный диабет был выявлен у 21,1% пациентов с одинаковой частотой среди мужчин и женщин (20% против 22,1% соответственно, p>0,05). У 9,6% больных регистрировалось хроническое заболевание почек (из них у 13,8% мужчин и у 5,8% женщин, p>0,05).

Особое внимание хотелось бы уделить частоте повторных госпитализаций пациентов, имеющих в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Известно, что наша республика занимает первое место в Евроазиатском регионе по смертности от цереброваскулярных заболеваний, частота которых составляет 88,5 случаев на 100 тыс. населения в год (2). Причем это место наша страна прочно удерживает на протяжении последних 15 лет с большим отрывом от других республик СНГ (1). Такую критическую ситуацию в стане можно объяснить крайне низким уровнем мер, направленных на борьбу с цереброваскулярными заболеваниями на уровне как первичной, так и вторичной их профилактики. Учитывая, что в основе цереброваскулярной патологии лежат сердечно-сосудистые заболевания, а их ведение должно совместно проводиться неврологом и кардиологом, можно предположить, что число таких пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар будет достаточно большим. Однако, как свидетельствуют наши данные общее количество пациентов, перенесших ОНМК, составляет лишь 9% (из них: 8,8% мужчин и 9,3% женщин). Такой низкий процент больных с ОНМК в анамнезе, госпитализирующихся в кардиологический стационар, несомненно отрицательно влияет на качество оказываемых вторичных профилактических мер. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии имели 11,4% обследованных пациентов, причем данное осложнение ЭГ существенно чаще регистрировалось среди женщин (16,3% против 6,3% у мужчин, РД=0,10 [95%ДИ 0,01; 0, 20], p<0,05).

Далее нами была изучена структура непосредственных причин госпитализации пациентов с ЭГ. Как следует из данных, представленных на рис. 1., наиболее частой причиной регоспитализаций больных явилось повышение АД, которое не было скоррегировано на догоспитальном этапе (у 32,5% пациентов). Второй по частоте причиной госпитализации явилось обострение КБС, т.е. развитие острого коронарного синдрома, которое выявлялось у 25,3% больных. Декомпенсация ХСН послужила причиной госпитализации у 18,1% пациентов, причем у 4,8% больных декомпенсация сердечной недостаточности развилась на фоне мерцательной аритмии. Нарушения сердечного ритма как основная причина госпитализации регистрировались у 6% больных, причем основным вариантом нарушений ритма явилась тахисистолическая форма мерцания предсердий (4,8% случаев). В 5,4% случаев причины госпитализации были обусловлены другими причинами (острая ревматическая лихорадка, перикардит, подагра и др.). Следует особо остановиться на том моменте, что у значительного числа пациентов (в 12,7% случаев) нам не удалось выявить четких причин для госпитализации.

Рис. 1. Структура непосредственных причин регоспитализации больных эссенциальной гипертензией

Примечание: ОКС-острый коронарный синдром, НР-нарушения ритма

Таблица 5

Гендерные различия в причинах госпитализации у больных эссенциальной гипертензией

Примечание: р-достоверность различий между мужчинами и женщинами; РД-разность долей; ДИ-доверительный интервал; ХСН-хроническая сердечная недостаточность; ОКС-острый коронарный синдром; НР – нарушения ритма; МА-мерцательная аритмия; АГ-артериальная гипертензия.

При изучении гендерных различий в причинах госпитализаций больных ЭГ нами были получены следующие результаты. Оказалось, что по причине выраженного и неконтролируемого повышения АД женщины госпитализировались существенно чаще, чем мужчины (47,7% против 16,25% соответственно, РД-0,31 [95%ДИ 0,17; 0,46], p<0,001). В то же время мужчины существенно чаще госпитализировались вследствие обострения КБС и декомпенсации ХСН (55% против 32,6% у женщин, РД-0,22 [95%ДИ 0,07; 0,37], p<0,01).

ВЫВОДЫ

1. Частота повторно поступивших в стационар больных ЭГ в течение 12 месяцев составляет 7,6%, причем мужчины регоспитализируются чаще, чем женщины. Среди повторно поступивших пациентов большинство составляют лица среднего и пожилого возраста (50-69 лет). Пациенты более старших возрастных групп (>70 лет) регоспитализируются существенно реже, что может быть обусловлено меньшей продолжительностью жизни больных ЭГ.

2. Большинство госпитализированных пациентов (67,5%) имеют 3-ю степень повышения АД и очень высокий риск развития осложнений (81,3%). Наиболее часто ЭГ сочетается с различными проявлениями КБС: стенокардией напряжения (в 34,9% случаев), сердечной недостаточностью (в 58,4% случаев), постинфарктным кардиосклерозом (в 23,5% случаев) и нарушениями сердечного ритма (в 31,9% случаев), причем указанные осложнения существенно чаще и в более тяжелой форме регистрировались у мужчин, нежели у женщин.

3. Отмечается чрезвычайно низкий процент госпитализированных больных, перенесших ОНМК, что, несомненно, негативно сказывается на эффективности вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний.

4. Наиболее частыми причинами регоспитализаций больных явились некотролируемое на догоспитальном этапе повышение АД, обострение КБС, декомпенсация ХСН и нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия. При этом женщины чаще госпитализировались по причине неадекватного контроля АД, а мужчины вследствие развития ОКС и обострения ХСН. У 12,7% больных ЭГ госпитализация не может считаться обоснованной.

Литература:

1. Кыргызстан в цифрах. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики. – Бишкек. – 2008.- 335 с.

2. Кыргызстан в цифрах. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики. – Бишкек, 2006. – 327с.