Особенности течения вирусного гепатита А с сопутствующей гастроэнтерологической патологией при тяжёлой форме

Изучены клинико-лабораторные особенности тяжёлой формы вирусного гепатита А с наличием сопутствующей гастроэнтерологической патологией. Выявлено, что у больных тяжелой формой вирусного гепатита А, протекающего на фоне заболеваний органов пищеварения отмечается пролонгирование диспепсического синдрома.

Ключевые слова: вирусный гепатит А, средне молекулярные пептиды, гастроэнтерологические патологии, геморрагический синдром.

Clinical -laboratory features of a heavy form of viral hepatitis A with existence by the accompanying gastroenterology pathology are studied. It is revealed that at patients with a heavy form of the viral hepatitis A proceeding against diseases of the digestive system prolongation of a dispepsy syndrome is noted.

Актуальность. В последние десятилетия процесс вирусного гепатита А во многих странах мира приобрёл принципиально новую характеристику, что в первую очередь выражалось в снижении его интенсивности, смещении заболеваемости на старшие возрастные группы детей, подростков и взрослых. У взрослых ГА чаще сопровождается развитием тяжелых форм, а в ряде случаев даже фульминантных — 0,1 %. Ученые в своих исследованиях постоянно возвращаются к теме тяжести клинического течения ГА. До сих пор остается предметом дискуссии вопрос определения факторов, влияющих на тяжесть заболевания [1].

В настоящее время твердо установлено, что ведущим в патогенезе ВГА является внедрение и репликация вируса в гепатоциты с последующим развитием воспалительных и некробиотических процессов в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактов. Данные изменения, как правило протекают на фоне токсического синдрома. Эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма. Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс являются «основными» факторами синдрома интоксикации, который приводит к формированию тяжёлых форм ВГА. При этом печень является одним из основных органов, участвующих в нейтрализации эндогенных токсинов. Впервые субстратом, ответственным за возникновение местных патологических эффектов эндогенной интоксикации считали белковые токсины (среднемолекулярные пептиды (СМП)), которые в дальнейшем усугубляют течение патологического процесса, приобретая роль вторичных токсинов, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов [2]. Установлено, что из остаточных явлений после перенесенного ВГА наиболее актуальны: остаточная гепатомегалия, поражение желчных путей и поджелудочной железы, постгепатитная гипербилирубинемия. Т. е. патология со стороны ЖКТ в анамнезе при поступлении больных может привести к их обострениям и может способствовать достоверному развитию остаточных явлений после перенесенного ВГА. На сегодняшний день становится актуальным изучение течения тяжёлых форм ВГА на фоне имеющейся разнообразной сопутствующей патологии со стороны ЖКТ: хронический холецисто-панкреатит, калькулёзный холецистит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей и др.

Цель работы: изучить клинико-лабораторные особенности тяжёлой формы вирусного гепатита А с наличием сопутствующей гастроэнтерологической патологией.

Материалы и методы: Под наблюдением находились 60 больных (65 % мужчин и 35 % женщин) тяжёлой формой ВГА, средний возраст которых составил 24,7±0,99 лет, получавших стационарное лечение на базе Андижанский областной инфекционная больница Республики Узбекистан и в 5 инфекционной больнице города Ташкент в отделении интенсивной терапии и реанимации, а также в отделении вирусных гепатитов. Диагноз тяжёлая форма ГА у больных выставлялся на основании приложения № 1 к приказу № 5 от 05.01.12 Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан. Также использовался биохимический метод исследования и определение концентрации СМП в плазме больных для определения уровня токсинемии по методу М. Я. Малаховой [3]. При этом концентрация СМП у 20 здоровых доноров молодого возраста составила 14,6±1,8 усл.ед.

Результаты и обсуждение. Исследуемые пациенты разделены на две группы: первая группа состояла из 30 (50 %) больных с сопутствующими заболеваниями со стороны ЖКТ (СЗЖКТ) (гастрит, желчекаменная болезнь, панкреохолецистит, дискинезия желчевыводящих путей и др.) и 30 (50 %) больных без СЗЖКТ. У больных с сопутствующими заболеваниями со стороны ЖКТ средний возраст составил 27,7±1,7 лет, при этом только у 1 больного возраст был выше 30 лет (31 год). У больных без сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ — 21,5±0,6 лет, при этом только у 10 больных возраст был выше 30 лет (и в среднем составил 38,3±2,3лет). Т. е. с возрастом наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ нарастает.

Клиническая картина тяжёлой формы ВГА в I группе больных с СЗЖКТ в сравнительном аспекте со II группой больных без СЗЖКТ показало, что в среднем длительность лихорадки в I группе составила 8,3±0,5 суток, во II группе 6,6±0,3 суток. У всех больных с СЗЖКТ отмечалось тошнота, которая длилась около 10,1±0,4 дней; у больных без СЗЖКТ тошнота наблюдалась только у 7 6,7 % больных, которая длилась около 5,1±0,3 дней. Рвота отмечалась у всех больных I группы, которая длилась 5,8±0,2 дней и у 36,7 % больных II группы в течении 2,8±0,3 дня. Наличие диареи отмечалось у 50 % больных I группы и у 10 % больных II группы. Т. е. у всех больных с СЗЖКТ в преджелтушном периоде отмечалось превалирование диспепсического синдрома с повышением температуры тела. С появлением истеричности видимых слизистых и кожных покровов в клинике продолжались отмечаться такие симптомы, как тошнота, рвота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области в течение 5,9±0,1 дней, а больных II группы в течении 3,29±1,2дней. Койка дней у больных общей группы составило 14,0±0,6 дней, у больных I группы составило 17,23±0,9 дней и у больных II группы — 14,8±0,6 дней. На УЗИ желчного пузыря у 1/3 больных II группы и у всех больных I группы на фоне картины острого гепатита визуализировался выраженный перепузырный отёк. У 7(23,3 %) больных тяжёлой формой ВГА с сопутствующими патологиями со стороны ЖКТ отмечалось повышение уровня амилазы крови до 134,7±4,5 Ед/л с подтверждением диагноза панкреатит и на УЗИ. У 4(13,3 %) больных на УЗИ визуализировался калькулёзный холецистит. У 11(36,7 %) больных отмечено наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ в виде хронического гастрита, у 4(13,3 %) — язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, с неоднократным лечением в анамнезе у гастроэнтеролога. Дискинезии желчевыводящих путей в анамнезе установлена у 4(13,3 %) больных тяжёлой формы ВГА. Исходя из вышеизложенного установлено, что у больных с тяжелой формой вирусного гепатита А, протекающего на фоне заболеваний органов пищеварения отмечается пролонгирование диспепсического синдрома и задержка выздоровления больного. Средний уровень гемоглобина у больных без СЗЖКТ составил 112,3±2,1 г/л. Из них у 7(23,3 %) больных отмечена анемия легкой степени тяжести, а средний уровень гемоглобина у этих 7 больных составил 92,6 ±0,7г/л. У больных с СЗЖКТ составил 102,3±2,6 г/л. Из них у 12(40 %) больных отмечена анемия легкой степени тяжести, а средний уровень гемоглобина у этих 12 больных составил 93,7±0,8г/л. У 5(16,7 %) отмечена анемия средней степени тяжести и уровень гемоглобина у этих больных составил 83,6±1,5г/л. Т. е. у данной категории больных более чаще была отмечена анемия нежели в группе больных ВГА без СЗЖКТ. Уровень общего билирубина в общей группе составил 216,3±8,1 мкмоль/л. У больных с СЗЖКТ составил 232,3±8,1 мкмоль/л и колебался от 170 до 450 мкмоль/л при выраженной интоксикации (общая слабость, снижение трудоспособности, плохой аппетит, тошнота, головная боль), а у некоторых больных с наличием симптомов геморрагического синдрома. У 23 больных I группы уровень билирубина превышал 200 мкмоль/л, синдром интоксикации был ярко выражен, появились первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоточивости десен, единичных петехий, гематомы в местах инъекций, и только у 3 больных показатель протромбинового индекса снижался ниже 70 %. Средний уровень общего билирубина у больных без СЗЖКТ составил 203,8±11,8 мкмоль/л и колебался от 155 до 380 мкмоль/л при выраженной интоксикации (общая слабость, снижение трудоспособности, плохой аппетит, тошнота, головная боль), а у некоторых больных с наличием симптомов геморрагического синдрома. У 7 больных II группы уровень билирубина превышал 200 мкмоль/л, синдром интоксикации был ярко выражен, появились первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоточивости десен, единичных петехий, гематомы в местах инъекций, и только у 2 больных показатель протромбинового индекса снижался ниже 70 %. У всех больных заболевание протекало с цитолитическим синдромом, достоверно не отличающимся во всех группах обследованных. Уровень щелочной фосфатазы у больных с тяжёлой формы ВГА в группе больных с СЗЖКТ составил 365,1±6,1 Ед/л, в группе без СЗЖКТ составил 338±4,3 Ед/л. Значение СОЭ в общей группе составило 11,46±0,94 мм/ч. Изучая выраженность степени эндогенной интоксикации установлено что уровень СМП в общей группе составил 31,8±0,6 усл.ед. У больных тяжёлой формой ВГА без наличия сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ уровень СМП в плазме крови составил 28,8±0,5 усл.ед. На 10 сутки после терапии больных уровень СМП снизился до 17,8±3,2 усл.ед. Значение СОЭ составило 7,5±0,4 мм/ч. Сравнительный анализ вышеизложенных клинических показателей, а также СМП позволяет считать, что у больных тяжёлой формой ВГА без наличия сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ повышение СМП в крови более чем в 2,0 раза указывает на развитие умеренной эндогенной интоксикации. Из этого следует, что основным источником эндогенной интоксикации у больных в данной группе является ткань печени. Одинаковая степень повышения уровня СМП и амилазы крови до 134,7±4,5 Ед/л у 7(23,3 %), выраженный перепузырный отѐк на УЗИ у всех больных I группы, а также наличие калькулѐзного холецистита у 4(13,3 %) больных, наличие у больных сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ в виде хронического гастрита и панкреатита (средний уровень амилазы при поступлении был в пределах нормы) у 11(36,7 %) больных, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки у 4(13,3 %) с неоднократным лечением в анамнезе у гастроэнтеролога, дискинезии желчевыводящих путей в анамнезе у 4(13,3 %) больных, говорит о том, что в данных органах поражения (желудок, 12 перстный кишечник, желчный пузырь и поджелудочная железа) имеют место выраженные процессы воспаления, деструкции клеток и эти органы в совокупности с печѐночной тканью в равной степени являются источником эндогенной интоксикации организма. То есть, у больных тяжёлой формой ВГА тяжесть течения заболевания и частота проявлений сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ являются факторами, взаимно обуславливающими и взаимно усугубляющими.

Установлено, что у больных с тяжелой формой вирусного гепатита А, протекающего на фоне заболеваний органов пищеварения отмечается пролонгирование диспепсического синдрома и задержка выздоровления больного.

1. Беляева Н. М. Вирусные гепатиты — прошлое и будущее. Русс мед журн.2009;4 (2): 39- 42.
2. Карякина Е. В., Белова СВ. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клин. лаб. диаг. — 2004. — № 3. — С. 4–8.
3. Малахова М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. СПб,1995.
4. Маматхужаев, А. С., Рахимов, М. М., & Мадаминов, Ф. А. (2016). Эффективность пробиотика энтерожермина в комплексной терапии больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника. In Молодежь, наука, медицина (pp. 325–325).
5. Маматхужаева, А. С., Мирзакаримовой, Д. Б., Юлдашева, Я. М., & Джураева, М. Г. (1999). Острые и хронические вирусные инфекции, значение иммунных механизмов в их патогенезе. инфекция, Иммунитет и фармакология, 117.\
6. Mamatxujaev, A. (2020). Маматхужаев АС Особенности лечения цитомегаловирусной инфекции полиоксидонием. Архив исследований , 5–5.
7. Маматхужаев, А. С., Мирзакаримова, Д. Б., Валиева, Н. М., & Каюмов, А. М. (1999). Изучение и коррекция свёртывающейся системы крови при хроническом вирусном гепатите в. Инфекция, иммунитет и фармакология , 113.
8. Усманова, Э. М., Исомидинов, Б. А., & Маматхужаев, А. С. (2016). Некоторые показатели иммунитета при цитомегаловирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста. In Молодежь, наука, медицина (pp. 508–509).
9. Маматхужаев, А. С., Рахимов, М. М., & Мадаминов, Ф. А. (2016). Эффективность препарата барбарис обыкновенного в комплексном лечении больных вирусным гепатитом» с« и влияние на свёртывающую систему крови. In Молодежь, наука, медицина (pp. 323–324).
10. Маматхужаев, А. С., Рахимов, М. М., & Мадаминов, Ф. А. (2016). Состояние лейкопоэза у детей с хроническим гепатитом, циррозом печени. In Молодежь, наука, медицина (pp. 326–326).
11. Маматхужаев, А. С., Абдукадиров, Ш. Т., & Гаффаров, Х. А. (2016). Применение препарата барбарис у больных хроническим гепатитом В. In Молодежь, наука, медицина (pp. 311–312).
12. Маматхужаев, А. С., Рахимов, М. М., & Мадаминов, Ф. А. (2016). Антигельминт эффективный препарат растительного происхождения против аскаридоза при вирусных гепатитах. In Молодежь, наука, медицина (pp. 327–327).
13. Мадаминов, Ф. А., Рахимов, М. М., & Маматхужаев, А. С. (2016). Клинико-лабораторные и патоморфологические аспекты хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипического разнообразия вируса. In Молодежь, наука, медицина (pp. 312–312).