Цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием судорожной готовности, которая часто и является причиной инвалидизации. Несвоевременная диагностика эпилептического синдрома и соответственно, отсутствие адекватной терапии приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с сердечной недостаточностью, поскольку ряд кардиоваскулярных заболеваний может предопределять прогрессирование поражения церебральной ткани, которое в свою очередь может ухудшить прогноз основного заболевания.
В настоящее время, несмотря на достижение превентивной медицины и разработку единой стратегии вторичной профилактики после ишемического инсульта, прогноз больного остается хуже ожидаемого. Для более результативного планирования мероприятий по кардиоваскулярной профилактике необходим интергративный поиск предикторов повышенного риска кардиальных осложнений в отдаленном постинсультном периоде.
Целью нашего исследования явилось выявление нарушения связи ауторегуляции церебральной гемодинамики и функциональные возможности сердца, а также оценить взаимосвязь с уровнем судорожной готовности.
Данная научная работа проведена на базе Лечебно-консультативного центра им. С. А. Ниязова в отделении патологии центральной нервной системы на протяжении 2019–2020 года. Под наблюдением находилось 20 больных в возрасте от 50 до 75 лет ( табл.1 ).
Таблица 1
Разделение больных по полу и возрасту
|
Возраст |
Мужчина |
Женщина |
|
50–60 лет |
5 |
4 |
|
60–70 лет |
5 |
4 |
|
75лет |
1 |
1 |
Все стационарные больные находились под наблюдением с диагнозом — Состояние после инсульта, (правосторонний или левосторонний) гемипарез с судорожным синдромом в сочетании с различными формами хронической сердечной недостаточности (ХСН) в течение 10–14 дней. У наших пациентов с ишемическим инсультом имелась сопутствующая сердечная недостаточность, наличие которой объясняет повышенный риск развития судорожного синдрома. К кардиальной патологии мы отнесли следующие диагнозы: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия», «ИБС. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий», «Артериальная гипертензия, кризовое течение» ( табл.2).
Таблица 2
Разновидности ХСН
|
№ |
Диагноз |
Пол |
Кол-во б-х |
% б-х |
|
1 |
ИБС. Прогрессирующая стенокардия |
М |
1 |
5 |
|
Ж |
2 |
10 |
||
|
2 |
ИБС. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий |
М |
2 |
10 |
|
Ж |
1 |
5 |
||
|
3 |
Артериальная гипертензия, кризовое течение, |
М |
8 |
40 |
|
ж |
5 |
25 |
||
|
4 |
Сочетанная патология |
М |
0 |
0 |
|
Ж |
1 |
5 |
Для исследования применялись следующие методики: неврологическое обследование (Магнитно-Резонансная Томография-МРТ, Доплерография-ДГ, Электроэнцефалография-ЭЭГ) с изучением неврологического статуса по классической методике, использование — шкалы ММSE (краткая шкала оценки психического статуса), методика «10 слов», тест рисования часов, Электрокардиография-ЭКГ, Эхокардиография-Эхо КГ. В ходе работы было обследовано 2 группы больных: основная и контрольная. В разработку не включались больные: с инфарктом миокарда и инсультом в (остром периоде), с психической патологией, с демиелинизацией и токсическими поражениями, с перенесенными травмами и инфекциями центральной нервной системы (ЦНС).
В неврологическом статусе (даже при минимальном неврологическом дефиците) отмечались: патологические рефлексы, наличие гемисимптоматики-оживление сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение мышечной силы от 4 до 3 баллов, судорожный синдром и когнитивные нарушения.
При тестировании постинсультных больных с сочетанием судорожного синдрома и ХСН по шкале ММSE выяснилось, что у больных с АГИ кризовым течением имелась деменция легкой степени выраженности (57 %), а у больных ИБС с прогрессирующей стенокардией и нарушением ритма (фибрилляция предсердий) преобладали преддементные когнитивные нарушения (69,2 % и 60 % соответственно). Согласно методике «10 слов», нарушение кратковременной памяти в виде снижения объема непосредственного воспроизведения наблюдалось у всех пациентов основной и контрольной групп. Так, среднее значение правильно воспроизведенных слов в основной группе составило 3,7, а в контрольной группе-4,8. При исследовании по методике «10 слов» у всех пациентов с кардиальной патологией наблюдалось выраженное нарушение кратковременной памяти в виде снижения объема непосредственного воспроизведения. При проведении теста на рисование часов практически у всех пациентов имелись нарушение когнитивной сферы с недостаточным баллом по указанной методике, в особенности у больных с АГИ кризовым течением (70,9).
С помощью эхокардиографии определяли минутный объём кровообращения, что позволило диагностировать компенсированную сердечную недостаточность (КСН), раннюю сердечную недостаточность (РСН) и застойную сердечную недостаточность (ЗСН) стадии компенсации, а также объёмную скорость кровотока в общей сонной артерии. Применение транскраниальной доплерографии позволило оценить мозговой кровоток.
Судорожную готовность определяли по пороговой дозе (пентилентетразола) патологических волн, вызывающие клонико-тонические судороги. В описании ЭЭГ отмечалось на фоне физиологических Альфа и Бетта волн, преобладание патологических Тетта волн у 12 больных (60 %) и в 8 случаях (40 %) было обнаружено наличие Дельта волн (рис. 1).
Рис. 1
По данным ЭЭГ эпилептическая активность в правой теменно затылочной области зарегистрированно у 2 (10 %) пациентов, чаще всего преобладали парциальные эпилептические приступы у 12 (60 %) пациентов, а парциальные приступы с вторичной генерализацией наблюдались у 6 (30 %) пациентов. Длительность ремиссии приступов составила 4±2 месяца, дебюты проявлялись в ранний и поздний восстановительные периоды ишемического инсульта ( рис. 2 ).
Рис. 2. Виды эпилептических приступов в %
На МРТ головного мозга в восстановительном периоде ишемического инсульта выявлялась киста (небольших размеров располагающиеся в коре и подлежащем белом веществе полушарий мозга) или корковая атрофия, подчеркивая роль очага как источник формирующий эпилептический фокус.
В результате сопоставления полученных результатов Эхо КГ и клинических данных, в частности судорожной готовности, было установлено: при КСН судороги и изменение кровотока на ДГ не отмечались, тогда как при РСД отмечалось повышение СГ без изменения скорости кровотока в общей сонной и базилярной артерий. При этой стадии ХСН на ЭЭГ сохраняется реактивность на гиперкапнический и компрессионный тесты, что позволяет исключить нарушение доставки кислорода и продуктов обмена, влияющих на энергетические и пластические потребности мозга.
Все это позволяет делать вывод, что снижение порога судорожной готовности у больных на этих стадиях не связано с циркуляторными нарушениями в головном мозге. Также установлено, что при прогрессировании ХСН развивается ЗСД, приводящая:
1) к выраженному снижению функциональных возможностей сердца;
2) прогрессирующему снижению фракции выброса;
3) снижение объемной скорости кровотока в общей сонной и базилярной артериях.
Учитывая все это, было выявлено выраженное расстройство мозговой гемодинамики при ЗСД и сопутствующие им ишемическо-гипоксические процессы усугубляют неврологические нарушения, в частности учащение и удлинение судорожного синдрома с последующим изменением когнитивных функций больного.
Результат: повышение СГ почти не проявляется на РСД и не усугубляет церебральную гемодинамику. Тогда как, при ЗСД прогрессирующее увеличение СГ сопровождается выраженными расстройствами мозговой гемодинамики. Поэтому можно полагать, что снижение порога СГ и проявление судорожного синдрома на разных стадиях сердечной декомпенсации определяется разными механизмами, при чем не всегда они обусловлены гипоксией. Учитывая, что контролируемые судорожные припадки приводят к их учащению и удлинению. Вследствие чего наблюдаются когнитивные нарушения на фоне имеющейся гемисимптоматики, которые усугубляют качество жизни пациента.
Заключение: Таким образом, выявленные когнитивные нарушения среди лиц перенесших инсульт осложненный судорожной готовностью с кардиальной патологией, а также их влияние на качество жизни и реабилитационный прогноз, приводит к необходимости обращать особое внимание на их диагностику, лечение и профилактику.
Литература:
- Кардионеврология (сборник статей). — З. Суслина., М. Пирадов., А. Фонякин. МАИ-ПРИНТ, Москва 2012 г.
- Interdisciplinari trends in science and tehnoloji. — Şerif Ali Tekalan. Türkmenistan Ylymlar akademiýasy,,Ylym,,neşirýaty-2013.
- Неврология — О. Левин, Д. Шульман.,,Медпресс-информ,, 2014г.
