В данной статье представлен анализ историй болезни пациентов, имевших повышение уровня кардиоспецифического маркера без клинической картины острого коронарного синдрома. Изучено 34 истории болезни пациентов, проходивших лечение в различных отделениях многопрофильного стационара в 2018–2019 годах. Оценивались показания к назначению высокоспецифичного теста, а также целесообразность назначения пациентам без клинических признаков ОКС. Было установлено, что повышение значений кардиологического тропонина, не связанного с острым коронарным синдромом встречается часто и может не являться маркером острого коронарного синдрома.
Ключевые слова: некоронарные причины повышения тропонина, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сепсис, хроническая болезнь почек.
Тропониновый комплекс является составной частью сократительной системы мышечной клетки. Он состоит из трех белков: тропонина Т, который непосредственно связывается с тропомиозином, тропонина I, ингибирующий активность АТФазы, и тропонина С, связывающийся с ионами Ca 2+ и участвующий в инициации актин-миозинового цикла. Большая часть тропонинов кардиальных тропонинов является составной частью сократительных белков, однако около 8 % тропонина Т и около 3 % тропонина I являются составной частью клеточной цитоплазмы и находятся в свободном состоянии (рисунок 1). У здорового человека сердечные тропонины обнаруживаются в крови в концентрации меньше 99-го перцентиля при исследовании ультрачувствительными тропониновыми тест-системами. Наличие малого количества cTn в крови счиается «нормальным» высвобождением из миокарда. Из кровотока тропонин элиминируется с помощью ретикулоэндотелиальной системы, внеклеточным расщеплением в кровотоке, методом фильтрации в гломерулярном аппарате почки [1]. Тропонины cTnT и cTnI- высокоспецифичные и высокочувствительные биохимические маркёры, которые позволяют определить непосредственное повреждение кардиомиоцитов. Однократное повышение тропонина не следует рассматривать как результат ишемии миокарда, лишь при комплексном обследовании и динамическом наблюдении возможно предполагать некрозе кардиомиоцитов, связанном с нарушением кровообращения. Повышенный уровень cTn T и cTn I коррелирует с тяжестью состояния пациентов и является неблагоприятным прогностическим показателем [2].
Рис. 1. Тропониновый комплекс в кардиомиоците: сверху- в связанном состоянии с тропомиозином и актином, снизу- в свободном состоянии в цитоплазме
Использование высокоспецифичного теста в стационарах позволило выявлять инфаркт миокарда на ранних стадиях, вместе с этим выросло количество пациентов с повышенным уровнем тропонина в крови без признаков острого коронарного повреждения, что затрудняет дифференциальную диагностику врачам стационаров.
Существует ряд причин, не связанных с острым коронарным синдромом, при которых повышается уровень кардиологического тропонина cTn I:
− Кардиальные
− Экстракардиальные
К кардиальным причинам относятся: нарушения сердечного ритма, миокардит, перикардит, кардиомиопатия Такоцубо, ушиб сердца, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
К экстракардиальным причинам относятся: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), хроническая болезнь почек (ХБП), синдром полиорганной недостаточности (СПОН), сепсис, ожоговая болезнь, длительная тяжелая физическая нагрузка, острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальноее кровоизлияние), артериальная гипертензия, сахарный диабет [3].
Цель и задачи исследования: проанализировать целесообразность и эффективность использования высокоспецифичного теста пациентам без клинической картины ОКС, изучить последующие результаты лечения пациентов и необходимость их перевода с повышенным показателем в отделение интенсивной терапии и реанимации, определить обоснованность использования теста в качестве рутинного метода обследования здоровья пациентов.
Материалы и методы: В ходе работы был проведен ретроспективный анализ 34 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в хирургическом, ревматологическом, оториноларингологическом, кардиологическом (реабилитация), неврологическом (реабилитация), травматологическом (реабилитация) отделениях, отделение челюстно-лицевой хирургии, ОАР многопрофильного стационара Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
|
Показатель |
Пациенты (n=34) |
|
Мужчины/ женщины |
15/ 19 |
|
Средний возраст, лет |
64,6/ 69,6 |
|
Инфаркт миокарда (анамнестич), чел |
7/2 |
|
Артериальная гипертензия), чел. |
23 |
|
Сахарный диабет, чел |
7 |
Пациентам проводилось исследование сыворотки крови на определение тропонина cTn I. У 76,5 % пациентов (n=26) повышение уровня кардиоспецифичного фермента не выявило некроза кардиомиоцитов и выставление диагноза ОКС. В 23,5 % случаев (n=8) после комплексного обследования установлено наличие ишемии миокарда, связанного с нарушением коронарного кровотока. Летальность среди пациентов с ОКС составила 25 % (n=2) и без ОКС составила 15,4 % (n=4). В ОАР с повышением уровня тропонина переведено 17 пациентов (50 %).
Причинами повышения кардиального тропонина, не связанных с острым коронарным синдромом, являлись: СПОН как исход сепсиса (7,7 %, n=2), ХБП (3,85 %, n=1), ХСН (15,4 %, n=4), ОНМК (11,5 %, n=3), нарушения ритма (тахиаритмии) (34,6 %, n=9), обострение фронтита/синусита (15,4 %, n=4), гипертонический криз (3,85 %, n=1), флеботромбоз (7,7 %, n=2). У 47,1 % пациентов в анамнезе была диагностирована артериальная гипертензия (изолированно), в 20,6 % историй болезни в анамнезе сахарный диабет в сочетании с артериальной гипертензией.
Как известно, при сепсисе повышается уровень тропонинов в связи с наличием системной гипоксемии, нарушением микроциркуляции, системной гипотензией, в результате чего миокард испытывает нехватку кислорода. Бактериальные эндотоксины, местные и системные факторы воспаления дополнительно повреждают мембрану кардиомиоцитов, что способствует выходу тропонина в кровь. При хронической болезни почек у пациентов замедлена клубочковая фильтрация, вследствие чего вышедший из кардиомиоцитов тропонин не выводится, а остается циркулировать в крови. Также при ХБП происходит токсическое повреждение скелетных мышц продуктами жизнедеятельности организма. Дополнительная нагрузка на миокард возникает при снижении скорости клубочковой фильтрации, из-за чего происходит задержка жидкости в организме и увеличение объема циркулирующей крови. Предсердия и желудочки компенсаторно гипертрофируются, нарушение кровоснабжение по коронарным артериям самого миокарда, который начинает испытывать гипоксию [4]. При хронической сердечной недостаточности подъем уровня тропонина объясняется нарушениями в проводящей системе сердца. При тахикардиях резко возрастает потребность миокарда в кислороде, необходимый уровень которых коронарные артерии обеспечить не могут. Возникает «замкнутый круг» [5]. Причинами повышения кардиоспецифичных ферментов при острых нарушениях мозгового кровообращения служат нарушения иннервации миокарда вегетативной, симпатической и парасимпатической нервными системами. Избыточная стимуляция симпатической нервной системы сопровождается усиленным выбросом катехоламинов (адреналина, норадреналина) из надпочечников, которые активируют кальциевые каналы в кардиомиоцитах. Избыточное поступление кальция в клетки нарушает нормальный метаболизм и препятствует мышечному расслаблению [6]. Патофизиология причин повышения cTn при ОНМК представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Патофизиологические причины повышения кардиальных тропонинов при нарушениях мозгового кровообращения
Таким образом, было установлено что повышение уровня сердечных тропонинов возможно и в случае ложноположительных результатов. Причинами данных изменений могут быть как влияние циркулирующих в кровотоке ферментов, антител, перекрестные реакции со скелетномышечными тропонинами, так и технические ошибки в работе анализатора.
Выводы: В клинике широко распространено использование специфичного и высокочувствительного тропонинового теста, назначение которого в большинстве случаев (76,5 %) не говорило о нарушении коронарного кровотока.
Комплексная диагностика: выяснение анамнеза, запись ЭКГ, постановка диагноза ОКС возможно только после установления роста уровня тропонинов в динамике. Изолированное повышение кардиоспецифических ферментов не говорит о механизме повреждения миокарда и не является показанием перевода пациентов в отделения интенсивной терапии и реанимации. Рутинное применение высокоспецифичных тестов затрудняет постановку истинных диагнозов у пациентов.
Литература:
1. A rewiew of cardiac and non-cardiac causes of troponin elevation and clinical relevance part II: non cardiac causes / J. Akwe, B. Halford, E. Kim, A. Miller // Journal of cardiology & current research.- USA, 2018.
2. Raised cardiac troponin T levels in patients without acute coronary syndrome / P.Wong, S. Mussay, A. Ramsewak // Postgrad. Med. -2007. 83: 200–205.
3. Differential diagnosis of elevated troponins / S.Korff, H. A. Katus, E. Giannitsis // Journal “Heart”.- Germany, 2006.
4. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation /Schiffrin E. L., Lipman M. L., Mann J. F. // -2007;116(1):85–97.
5. Вельков, В. В. Ишемическое и неишемическое повышение высокочувствительных тропонинов: интерпретация, оценка рисков, терапия / В. В. Вельков // «Клинико-лабораторный консилиум». Научно-практический журнал. -Москва, 2013 -С. 9–15.
6. Повышение кардиальных тропонинов, не ассоциированное с острым коронарным синдромом. Часть 2 / А. М. Чаулин, Д. В. Дупляков // Кардиология: новости, мнения, обучение. -Самара, 2019; с. 4–5.
