Одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста является вопрос лечения и реабилитация осложнений острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) как патологический вывих бедра (ПВБ) [1,3]. ПВБ или так называемый деструктивный вывих бедра с различными степенями деформации проксимального метаэпифиза бедренной кости характеризируется наиболее тяжелыми расстройствами функции тазобедренного сустава и трудностями лечения [2].
Настоящая работа основана на анализе архивного материала и лечения больных с патологическим вывихом бедра (ПВБ) у детей, поступивших во 2ГДКХБ и Республиканский детский ортопедический центр РУз за период с 2015 по 2019 гг. Наш материал составляет 31 больных, перенесших остеомиелит проксимального отдела бедра, осложнившийся патологическим вывихом. По половому признаку количество больных было практически равным: мальчиков — 14 (45 %), девочек — 13 (42 %), возраст больных от 6 мес. до 3-х лет. По сторонам патологии, чаще отмечался левосторонний патологический вывих бедра — у 15 больных, с правой стороны — 13, с 2-х сторон у 3-х больных. Основной поток больных (26) были из областей Республики Узбекистан, остальные (5) — из г. Ташкента.
В своей работе с учетом нашего материала, мы основывались на классификациях Г. В. Гайко, А. С. Самкова, (1984) и Золотовой Н. Н. (1991), разделив патологический вывих бедра на степени тяжести.
Все вывихи по времени диагностирования разделены на 2 группы:
- свежие (до 3-х месяцев) у 5 (16 %) больных;
- застарелые (свыше 3-х месяцев) у 26(84 %) больных.
Клиническое обследование проводилось на базе гнойного хирургического отделения ГКДХБ № 2 г. Ташкента, которое заключалось в сборе анамнеза, жалоб, оценке общего состояния, осмотра и пальпации зоны предполагаемого воспаления. При свежем патологическом вывихе бедра превалировали явления коксита: нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, движения в них резко ограничены из-за еще сохраняющихся болей, отмечалась припухлость и отек в области тазобедренного сустава, местное повышение температуры, гиперемия.
Ортопедическое обследование больных проводилось в соответствии с общепринятой методикой (В. О. Маркс 1978). Детей осматривали по единой схеме, учитывающей также параметры физического развития.
Больных с застарелым патологическим вывихом обследовали в РЦДО г. Ташкента с выявлением рубцов в области тазобедренного сустава, гипотрофии мягких тканей бедра, укорочение нижней конечности при одностороннем поражении, ограничение отведения в тазобедренном суставе, нарушение походки (хромота или «утиная» походка), смещение большого вертела латерально и вверх, ограничение движений в тазобедренном суставе, остаточная асимметрия естественных складок кожи, отрицательный симптом «низведения бедра».
Определение симптома «низведения бедра» — в горизонтальном положении, лежа на спине, у больного производят тракцию бедра книзу, второй рукой фиксируют тазобедренный сустав с одноименной стороны и проверяют низведение большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки в вертлужной впадине.
На этапе первичной диагностики ПВБ, основными методами лучевой диагностики были ультрасонография и рентгенография, в зависимости от клинических проявлений.
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов выполнялось на аппарате EDAN (Китай) с использованием линейного датчика 7- 9 мГц в режиме реального времени на 1–2 сутки пребывания больного в стационаре и в динамике. Линейный датчик устанавливали по передней поверхности области тазобедренного сустава, вдоль проекции шейки бедренной кости и параллельно пупартовой связки на 1 см.
Рентгенологическое исследование при ПВБ у детей проводилось на рентгенаппарате 4Д 800 фирмы Медикор при поступлении и на 10 -14 сутки всем пациентам в передне-задней проекции с захватом обеих тазобедренных суставов. Рентгенологическое исследование у больных с эпиметафизарным остеомиелитом бедренной кости в первые дни заболевания оказалось неинформатнвным. Только у одного больного (3,2 %) в области тазобедренного сустава было выявлено расширение суставной щели.
При интерпретации рентгенограмм пользовались схемой Хильгенрейнера. Для патологического вывиха бедра по сравнению с врожденным, отмечается достаточно развитый свод вертлужной впадины (25°-30°).
На рентгенограммах тазобедренных суставов также определяется смещение головки бедра латерально с нарушением линий Омбредана, Шентона и вверх от линии Келлера; при деструктивных вывихах бедра — помимо нарушений данных линий отмечалась деформация головки, шейки и вертлужной впадины в зависимости от вовлечения в патологический процесс элементов образующих тазобедренный сустав. Рентгенография в раннем периоде позволяла определить зону распространения периостальной реакции в виде нижней линейной тени вдоль метафиза, прилегающего к пораженному эпифизу. Если ядро окостенения эпифиза было вовлечено в воспалительный процесс целиком, то наблюдалась несколько иная рентгенологическая картина. На протяжении второй недели с момента заболевания происходит постепенное рассасывание видимого до этого ядра окостенения. Начинается оно с появления нескольких мелких очагов деструкции, которые затем сливаются между собой. Весь процесс рассасывания занимает период от 1 до 1,5 месяцев. У детей до 4-х месячного возраста при отсутствии ядер окостенения головок бедер, трудно диагностировать степень разрушения проксимального отдела бедра, но латеропозиция по линии Омбредана возможна. На рентгенограмме определяется разрежение костной структуры проксимального отдела бедренной кости. Через 8–10 месяцев ядро окостенения вновь становится видимым на рентгенограмме, но оно уже значительно деформировано и резко отстает в росте при сравнении с одноименным здоровым эпифизом.
На рентгенснимках тазобедренных суставов в прямой проекции костные остатки шейки не всегда выявляются. Снимок сустава с внутренней ротацией бедра на угол истинной антеверсии позволяет определить форму и размер костного остатка головки и шейки бедра. Разрушение головки и шейки бедра происходит после образования вывиха при неблагоприятном течении остеомиелитического процесса у детей старше 6 месяцев. Если лечение было начато несвоевременно, то разрушение проксимального отдела бедренной кости будет продолжено.
Лабораторные методы исследования включали в себя:
— общий анализ крови (ОАК) развернутый.
Из общего анализа крови следует, что у всех без исключения больных отмечена анемия по снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов легкой и средней степени тяжести. Поскольку гемоглобин состоит из белка и железа, то его снижение сопровождается гипоксией, поскольку его главная задача — связывание кислорода и его поступление к органам. Учитывая хронизацию процесса в тазобедренных суставах и давность воспалительного процесса, количество лейкоцитов находилось в пределах нормальных величин. Иммунная система, представленная лимфоцитами также свидетельствовала о сохранность Т-звена иммунитета. Однако показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в сторону повышения до 33,2±0,21 мм/ч (N= 2–10 мм/ч), показывал о степени поддержания воспалительного процесса в зоне патологического процесса.
Для биохимической оценки минеральной плотности кости применяли следующие методы исследований:
— характеристика фосфорно-кальциевого обмена;
— определение биохимических маркёров ремоделирования кости.
— выделение гемокультуры, идентификация возбудителя и определение его антибиотикорезистентности.
При проведении лечения патологического вывиха бедра были изучены изменения концентрации основных элементов костной ткани. Определяли концентрацию магния, фосфора, кальция. Наибольшее внимание уделили изменению концентрации кальция и фосфора, которые входят в состав гидроксиапатита костной ткани, придающего кости твердость и прочность. Фактором усвоения данных микроэлементов является содержание в организме витамина Д. При деструктивных процессах в проксимальном отделе бедренной кости происходит разрушение компактной костной ткани. Данное обстоятельство позволило изучить изменения в показателях регулирующих ремоделирование костной ткани: щелочную фосфотазу, кальцитонин, остеокальцин. При проведении лечения патологического вывиха бедра были изучены изменения концентрации основных элементов костной ткани. Определяли концентрацию магния, фосфора, кальция. Наибольшее внимание уделили изменению концентрации кальция и фосфора, которые входят в состав гидроксиапатита костной ткани, придающего кости твердость и прочность.
Выявлены закономерности изменения показателей минерального обмена у больных с патологическим вывихом бедра у детей раннего возраста (табл.1).
Таблица 1
Показатели ремоделирования костной ткани у детей раннего возраста с патологическим вывихом бедра
|
Показатели |
результат |
норма |
Ед/изм. |
|
Щелочная фосфотаза |
513,7±0,14 |
42 |
Ед/л |
|
Кальций |
2,05±0,18 |
2,10–2,55 |
моль/л |
|
Магний |
0,87±0,006 |
0,70–0,86 |
моль/л |
|
Фосфор |
2,3±2,5 мг % |
3,8–6,5мг % |
% |
|
Тромбиновый индекс |
102,1±13,7 % |
70–130 % |
% |
|
Фибриноген |
35,7±67,4 |
200–400г/л |
г/л |
|
25(ОН)D 3 |
28,5±8,7 |
30–10 |
нг/мл |
|
Остеокальцин |
156,14±23,8 |
<46 |
нг/мл |
Характерно снижение в сыворотке крови неорганических фосфатов с резким повышением активности щелочной фосфатазы. Самая высокая активизация ЩФ происходит в тот момент, когда окружающая фермент среда достигает кислотности на уровне от 8,6 до 10,1 рН., при норме (рН — 7,4), т. е. возникают явления ацидоза в результате которого возникает среда для развития вредоносных бактерий. Возрастание активности щелочной фосфатазы с определенной долей уверенности может свидетельствовать только об активизации метаболизма костной ткани, так как оно «происходит не только в условиях интенсивного роста костной ткани, но и при ее разрушении». Учитывая нормальное содержание магния у наших больных (0,87±0,006 ммоль/л), свидетельствовало о том, что идет формирование костной ткани. Свертывающая система крови указывала на средние величины ее нормальных показателей и не требовала коррекции.Относительное снижение уровня кальция в сыворотке крови (2,05±0,18ммоль/л) могло быть результатом усиленного его расходования в процессе костного ремоделирования.
Выделенные микроорганизмы были в основном грамположительные кокки: золотистый стафилококк — 38,8 %; стрептококк — 10,3 %; остальные приходились на энтерококки, кишечную и синегнойную палочки.
Выводы
- В постановке диагноза патологического вывиха бедра у детей раннего возраста важная роль отводится клинической симптоматике: гипотрофия мягких тканей бедра, хромота, укорочение нижней конечности, ограничение отведения в тазобедренном суставе, отрицательный симптом «низведения бедра».
- Ультразвуковой метод являясь неинвазивным, дает возможность оценки всех структур тазобедренных суставов в раннем периоде патологического процесса.
- У всех больных в общем анализе крови выявлена анемия по снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов легкой и средней степени тяжести.
- Биохимический анализ крови выявил снижение в сыворотке крови неорганических фосфатов с резким повышением активности щелочной фосфатазы.
- Бактериологическое исследование выявило активность золотистого стафилококка в 38,8 % случаев.
Таким образом, при лечении необходим комплексный подход к изучению жизнедеятельности костной ткани современными методами диагностики, позволяющий охарактеризовать основные гомеостатические показатели, в том числе обмен макро- и микроэлементов с их коррекцией.
Литература:
- Абаев Ю. К. Адарченко А. А., Зафранская М. М. Гнойная хирургия детского возраста. Меняющиеся перспективы //Детская хирургия. — 2004, № 6. — С. 4–7.
- Беляев М. К. К вопросу выбора лечебной тактики при метаэпифизарном остеомиелите у детей / М. К. Беляев, Ю. Д. Прокопенко, К. К. Федоров // Детская хирургия. — 2007. — № 4. –С. 27–28.
- Золотова Н. Н. Лечение патологического вывиха бедра у детей. [Текст]: дис.... канд. мед. наук: 14.00.35. / Н. Н. Золотова.- С.Петербург., 1991, -142 с.
