Переломы в области локтевого сустава отличаются от переломов других локализаций сложностью, трудностью диагностики и лечения в детском возрасте, приводящие зачастую к стойкой инвалидизации. Трудности лечения данных повреждений, обусловлены анатомическим строением и сложностью биомеханики локтевого сустава (ЛС) [3], на долю которого приходится до 16,2 %, причем эпифизарные и эпиметафизарные переломы составляют 9,0 % [1,3].
Среди внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза плечевой кости (ПК) у детей, наиболее частыми являются переломы головочки мыщелка плечевой кости (ГМПК), которые по данным различных авторов составляют 3,5–20 % от всех переломов ЛС у детей и указывают на высокие показатели неудовлетворительных результатов, которые варьируют от 16 до 21 % [4,10].
Наиболее часто повреждения плечелучевой области встречаются в возрасте от 4 до 12 лет [7]. Повреждения данных образований, обеспечивающие коэнгруентность плечелучевого сочленения, составляют соответственно 1:3. Для каждого вида повреждений характерен определенный механизм травмы. Для дистального отдела плечевой кости наиболее характерен механизм травмы у детей при падении с упором на вытянутую руку. В результате превалирования биомеханической силы во фронтальной плоскости и наличия физиологического вальгусного отклонения предплечья, во время падения этот угол увеличивается, вызывая по латеральному краю явления сжатия. По мере преобладания какого-то из них возникают переломы ГМПК или шейки лучевой кости. В проксимальном отделе лучевой кости (ЛК) у детей чаще встречаются внутрисуставные повреждения: эпи и-остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки ЛК. Вывих головки лучевой кости (ГЛК) составляет 9,9 % [7]. Изолированный подвывих лучевой кости при пронационном механизме травмы, чаще встречается у детей раннего возраста и связан со слабостью связочного аппарата суставов предплечья.
Анализ литературных данных показал отсутствие на сегодняшний день единой классификации, охватывающей все виды повреждений костных структур, составляющих ЛС. По нашему мнению, включить все виды суставных и околосуставных повреждений в одну единую группу было бы неправильным ввиду разнообразия причин их возникновения и особенностей проявлений каждого вида.
Клинический методисследования локтевого сустава включает в себя стандартный подход, основанный на сборе жалоб, данных анамнеза, осмотра, пальпации области повреждения, измерения амплитуды активных и пассивных движений в суставах, локального статуса (наличие отека, деформации). Особое внимание обращали на взаимоотношение анатомических осей плеча и предплечья.
До настоящего времени при обследовании детей с переломами основным методом диагностики является рентгенологический метод, реже используются дополнительные методы диагностики, такие как компьютерная томография, ультрасонография [2,8].
Рентгенологическая диагностика позволяет определить уровень повреждения и вид смещения. Костно-хрящевая структура отломков создает определенные трудности при дифференциации ядер окостенения и костных отломков. В переднезадней проекции имеет место нарушение контуров дистальной суставной поверхности плечевой кости и затемнение области лучевой или венечной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления переднего контура так называемых надблоковых ямок определяется четкая дополнительная тень контуров смещенной головочки. В норме ось головочки по отношению к средней оси диафиза плечевой кости находится под углом. В диагностике повреждений проксимального отдела лучевой кости значение имеют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях. Однако передне-заднюю проекцию производят в положении максимально разогнутого предплечья, так как в положении с укладкой на величину согнутого локтевого сустава предплечья, происходит наложение тени проксимального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами. Несмотря на это, В. Н. Меркулов с соавт. (2003) указывают на низкую информативность рентгенологических и ультрасонографических методов исследования при внутрисуставных повреждениях локтевого сустава у детей. По их данным, наиболее оптимальными диагностическими методами при таких видах повреждений являются КТ, МРТ-исследования. Вместе с тем проведение КТ требует длительной неподвижности пациента, поэтому детям младшего возраста ее проведение возможно только в условиях медикаментозного сна, что ограничивает его широкое применение в педиатрической практике [5,9].
Трудности лечения переломов костей ЛС у детей обусловлены рядом особенностей: сложное анатомо-топографическое строение, высокая реактивность тканей локтевого сустава на травму, малый размер дистального фрагмента при переломе, частое повреждение суставной капсулы, сосудов и нервов и сравнительно быстрое развитие посттравматических интра- и параартикулярных пролиферативных процессов [6]. При локализации плечелучевой области находят применение как консервативные, так и оперативные методы лечения. Показаниями для консервативного лечения являются переломы и эпифизеолизы без смещения отломков и ротации фрагментов.
В настоящее время у исследователей, занимающихся данной проблемой, нет единой точки зрения на сроки и методы оперативного лечения, способы фиксации отломков и сроки последующей иммобилизации при различных видах переломов плечелучевой области. Разные подходы к методам лечения практически по каждому из видов переломов, неизбежно ведут к трудностям выбора метода лечения, приводящие к вторичным смещениям отломка, не сращения перелома, асептического некроза, ложного сустава, деформации локтевого сустава с неврологическими осложнениями. Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым в детской практике является открытое сопоставление и фиксация отломков спицей Киршнера. А также надкапсулярный способ со стабильно-функциональным остеосинтезом на аппарате внешней фиксации [1]. Методы профилактики осложнений в области ЛС после его травмы не всегда являются достаточно эффективными. Опыт клиницистов свидетельствует, что профилактика рубцово-спаечного процесса и гетеротопического костеобразования при травмах ЛС во время лечения, должна строиться на принципе возможно бережного отношения к поврежденной конечности [7,11]. Несмотря на длительность существующей проблемы, остаются вопросы прогнозирования исходов лечения, выбора тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от тяжести травмы, локализации, вида смещения и степени сопутствующих осложнений.
Литература:
- Анализ результатов лечения переломов проксимального отдела лучевой кости у детей. /Золотова Н. Н., Нарзикулов У. К., Рузикулов и др. // Молодой ученый. Новосибирск.- 2014.- № 2 (61), С. 349–350.
- Ильин А. С., Меркулов В. Н., Морозов А. К. и др. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2002. — № 2. — С. 26–29.
- Корж А. А., Бондаренко Н. С. Повреждения костей и суставов. Харьков.- «Прапор», 1994, — 448с.
- Кузнечихин Е. П. Хирургическая патология верхней конечности. М.: Бином; 2012: С.105–134.
- Меркулов В. Н., Стужина В. Т., Дорохин А. И. и др. Ошибки и осложнения при лечении повреждений локтевого сустава у детей и подростков // Матер. симп. «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения». — С. Петербург, 2003. — С. 137–138.
- Немсадзе В. П. Переломы костей у детей: в книге травматология и ортопедия. // Руководство для врачей под редакцией Ю. Г. Шапошникова,-М.Д997.-Т.2.- С.446–5.
- Прощенко Я. Н., Овсянкин Н. А., Поздеева Н. А. Методы лечения детей с травмами области локтевого сустава // Травматология и ортопедия России. — 2011. — Том 62, № 4. — С. 147–151.
- Повреждения плечелучевого сочленения у детей./ И. И. Мельцин, В. А. Павлов, И. В. Афуков идр. // Russion journal of Pediatric surgery,2016; 20(1).- Р.23–26.
- Тогаев Т. Р. Диагностические возможности многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) при посттравматических контрактурах локтевого сустава // Гений ортопедии. — 2008. — № 2. — С. 77–79.
- Kirkos JM, Beslikas ТА, Papavasiliou VA. Posteromedial dislocation of the elbow with lateral condyle fracture in children. // Clin Orthop Relat Res. 2003;l(408):232–6.
- Toh S, Tsubo K, Nishikawa S, Inoue S, Nakamura R, Harata S. Osteosynthesis for nonunion of the lateral humeral condyle. // Clin Orthop Relat Res. 2002;(405):23 0–41.
