В статье анализируются такие важные аспекты педагогики и практического здравоохранения, как формирование и развитие такого психического явления, как клиническое мышление у студентов медицинских вузов. Отсутствие такого навыка делает невозможным успешное осуществление лечебной деятельности врача любой специальности. Клиническое мышление развивается и совершенствуется в процессе всей практической деятельности врача. Главной задачей студента в процессе обучения в медицинском вузе является овладение навыком клинического мышления на основе логики, интуиции и эмпатии для решения профессиональных проблем в своей дальнейшей практической деятельности, задача педагога — направить студента, помочь развить в нем необходимые качества.
Ключевые слова: клиническое мышление, образование, студенты-медики, медицинские специальности.
The article analyzes such important aspects of pedagogy and practical health care as the formation and development of such a mental phenomenon as clinical thinking in medical students. The lack of such a skill makes it impossible for a doctor of any specialty to successfully carry out the treatment activity. Clinical thinking develops and improves in the process of all practical activities of the doctor. The main task of a student in the process of studying at a medical university is to master the skill of clinical thinking based on logic, intuition and empathy to solve professional problems in his further practical activities, the task of the teacher is to guide the student and help develop the necessary qualities in him.
Keywords: clinical thinking, education, medical students, medical specialties.
Педагогика Высшей школы и практическое здравоохранение ставит во главу угла формирование и развитие такого психического явления, как клиническое мышление у студентов медицинских вузов, и без наличия такого навыка невозможно успешное осуществление лечебной деятельности врача любой специальности. Известно, что клиническое мышление развивается и совершенствуется в процессе всей практической деятельности врача. Конечно, высокий уровень развития клинического мышления приходит с профессиональным и жизненным опытом, мастерством и тесно связано с такими качествами врача, как общий кругозор, интеллект, память, сочувствие больному, мудрость, интуиция, наблюдательность.
Любой врач имеет понятие о клиническом мышлении, но далеко не каждый из них может четко объяснить, что это такое. Клиническое мышление, по большинству авторов (Ю. К. Абаев, Л. Г. Лихтерман и др/), понимают «специфическую интеллектуальную деятельность врача, которая обеспечивает эффективное использование научных данных и личного практического опыта применительно к каждому пациенту». Для формирования такого профессионального мышления наиболее важным является способности к абстрагированию и обобщению, умению анализа, сравнения и синтеза полученной информации. Абстрагирование — это умение выделять важнейшие и существенные свойства и связи предмета посредством предварительно его анализа и синтеза. С помощью этого мыслительного процесса врач может на фоне сопутствующей соматической патологии выделить ведущий симптом болезни. Но второстепенные симптомы тоже необходимо учитывать при назначении комплексного лечения, так как они могут повлиять на течение и исход заболевания.
Умение обобщать — это, как известно, мысленное объединение по общим и существенным признакам предметов и явлений. Такая ментальная операция позволяет объединить симптомы, связанные с единым патогенетическим механизмом, в синдром. Объединение выявленных симптомов в синдром и дальнейшее формулирование основного диагноза обусловлено такой мыслительной операцией, как обобщение.
Формирования и развитие клинического мышления у студентов — осуществляется исключительно в процессе их практической деятельности, так как клиническое мышление признается своеобразной разновидностью мышления вообще и обусловлено именно профессиональной врачебной деятельностью. Это положение подтверждается ведущими педагогами (М. П. Катеров В. И., Ахмеджанов М. Ю., Захарьин Г. А. [1, С.6], А. Б. Лихтерман, Ю. К. Абаев, 2008 г.), которые утверждают, что клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам, клиническим руководствам и справочникам, стандартам по диагностики и лечения заболеваний. Это происходит только в процессе непосредственного общения педагога и студента с пациентом (на первых этапах), а в дальнейшем — самостоятельного взаимодействия студента с пациентом. Надо понимать, что клиническое мышление не сводится к решению только логических задач, важнейшими составляющими такого мышления являются навык установления психологического контакта и доверительных отношений с больным, наблюдательность, воображение, что позволяет наиболее полно представить и оценить патологический прочес в совокупности его проявлений у данного индивидуума.
В этом процессе проявляется продуктивная ментальная деятельность с наработкой навыка обобщения полученной информации. Умение проведения анализа и синтеза имеющихся сведений о пациенте, как части продуктивной деятельности, позволят студенту грамотно сформулировать диагноз, разработать дорожную карту дальнейших мероприятий в отношении больного и оценить прогноз заболевания. Для успешного осуществления этого процесса студент должен иметь определенную базу теоретических знаний и мануальных навыков по проведению объективного осмотра и дополнительных методов исследования с интерпретацией полученных результатов.
Формирования такой базы включает два основных компонента: лекционный курс и практические занятия. Если на лекционных занятиях преподносятся, как правило, базовые положения по теме, вскрываются нерешенные вопросы и различные подходы к их решению с учетом мнения лектора и его практического опыта, то на практических занятиях происходит закрепление полученной лекционной информации и ее реализация в процессе работы с конкретным пациентом.
Овладение навыками клинического мышления позволяет студентам- медикам выявить в полном объеме и логически связать субъективные и объективные клинические признаки заболеваний, а также, в ряде случаев, установить их возможную взаимосвязь между заболеваниями внутренних органов. В этом аспекте необходимо подчеркнуть, что на нашей кафедре в материал лекционных и практических занятиях по предмету “Внутренние болезни” студентам-стоматологам третьего курса включена информация, с одной стороны, об изменениях в полости рта при терапевтических заболеваниях, а, с другой стороны, о проблемах ротовой полости, которые могут привести к развитию болезней внутренних органов, а первую очередь, органов пищеварения. Такой подход позволяет рассматривать любого пациента в совокупности всех имеющихся у него заболеваний и возможной взаимосвязи между ними, то есть продемонстрировать навыки анализа и синтеза полученной информации. В связи с этим, педагогам клинических кафедр медицинского вуза необходимо сосредоточить свои усилия на обучении студентов не только лечебного, но и стоматологического факультетов методам объективного осмотра пациента, но и проведению дополнительных методов исследования с их оценкой.
Работа над формированием врачебного мышления у будущих клиницистов начитается с первого курса медицинского вуза и продолжает своё развитие и совершенствование в течение всей врачебной деятельности. Для выработки навыка такого мышления клинического мышления необходимо развивать такие качества, как память, наблюдательность, логика, самокритичность.
Для развития таких качеств имеется несколько способов. И здесь акцент делается на самообразование и самостоятельную работу. Работа с литературой классиков отечественной и зарубежной клинической школы (А. Л. Мясников, Р. Хегглин, Я. Циммерман, Э. М. Атаханов, Х. И. Янбаева, Т. С. Солиев и др) их клинические лекции, разборы больных являются важнейшей частью формирования клинического мышления. Самостоятельная работа с больным путем сбора жалоб, анамнеза, объективного осмотра с критическим анализом выявленных симптомов, формулированием диагноза, разработкой плана дополнительных обследований и лечения –отличный тренинг для развития такого мышления. Посещение съездов, конференций, круглых столов также дает полезную информацию к накоплению опыта клинического мышления. Но самым важным по совершенствованию клинического мышления является рутинная работа по ежедневному осмотру курируемых больных и выявлению в процессе наблюдения за ними изменений в их состоянии.
Не зря врачебное мышление называется «клиническим», так как только в условиях клинического стационара, на базе которого имеется клиническая кафедра, осуществляющая не только лечебно- диагностическую и консультативную работу, но и учебную, научную деятельность с использованием новейших достижений медицинской науки.
При этом, если зачатки клинического мышления формируются на младших курсах медицинского вуза, то на старших курсах и на этапах постдипломного образования такая разновидность ментальной деятельности совершенствуется и углубляется. В это время при обучении на клинических кафедрах субординаторам, клиническим ординаторам, студентам магистратуры предоставляется ценная возможность усвоения озвученных алгоритмов размышлений, а также действий опытных врачей-педагогов при ежедневных разборах вновь поступивших больных на утренних конференциях, обходах больных с палатными врачами, на регулярных клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах. В это время демонстрируется не только ход мыслей опытных клиницистов различных специальностей, но и умение вести дискуссию, отстаивать собственное мнение с его аргументацией, принципы медицинской этики и деонтологии.
В настоящее время прослеживается тенденция переноса акцента патологоанатомической конференции на карательные меры в отношении врачей, допустивших ошибку. Но следует понимать, что основная задача патанатомического разбора — это глубокий. всесторонний и объективный анализ допущенных ошибок на всех этапах диагностики и лечения пациента во избежание повторения таковой. Несмотря на то, что «врачебные ошибки неизбежная часть профессиональной деятельности врача, они были, есть и будут, какие бы технологические достижения не внедрялись в медицину XXI века» (И. Григович, 2009), считается, что разбор каждой врачебной ошибки несет очень важную обучающую и воспитательную нагрузку, вопрос меры наказания виновного является второстепенной задачей.
Различают следующий алгоритм действий в рамках клинического мышления. Сначала проводится сбор жалоб, анамнеза заболевания, в том числе с изучением медицинской документации, затем — физикальное обследование больного по органам и системам. Второй этап — это формулирование предварительного диагноза на основании полученной на первом этапе информации и назначение лабораторно-инструментальных исследований с критической оценкой их результатов в сопоставлении с полученной на предшествующих этапах информацией. Третий этап клинического мышления или «размышления о больном» — это обобщение совокупности полученной информации и осмысление возможных вариантов диагноза. На следующем этапе врачу необходимо провести, по сути, дифференциальный диагноз с решением вопроса о необходимости дополнительных альтернативных исследований. Заключительный этап состоит в разработке плана лечения данного пациента.
Как показывает лечебная практика и реальная жизнь, в медицинской профессии особо одаренные индивиды встречаются нечасто, именно поэтому наиболее опытные врачи — это, как правило, люди, убеленные сединами и имеющие богатый не только профессиональный, но и жизненный опыт. Чем богаче клинический опыт, тем с большим количеством пациентом и, соответственно, болезней сталкивается врач, а заподозрить или поставить диагноз можно лишь той болезни, о существовании которой знает врач с многолетним стажем.
На сегодняшний день востребованы специалисты не только с высоким уровнем профессиональных знаний и навыков, но и с широким кругозором, способностью к непрерывному самообразованию и самосовершенствованию Хорошо известно, что после окончания медицинского вуза новоиспеченные врачи при поступлении на работу сталкиваются с проблемой недостатка теоретических, и, особенно, практических знаний, полученных в институте.
В связи с этим, назрела необходимость перехода от образовательной концепции, нацеленной только на приобретение знаний, умений и навыков, необходимых для дальнейшей деятельности, к новой концепции высшего образования, развивающей врача как личность.
Согласно новой парадигме образования, главной целью обучения в вузе является получение студентом знаний собственно о самом процессе обучения и формирование навыков по получению новой информации с её анализом и применением в своей профессиональной деятельности со способностью самостоятельно решать задачи. Такой подход воспитывает в студентах важнейшие качества, необходимые в современных условиях, такие, как умение добывать и правильно использовать нужную информацию, неординарно мыслить, реализовывать свои идеи и разработки.
Для реализации такой цели важнейшим условием является проблема переноса акцента в обучении с деятельности преподавателя на деятельность обучаемого. Обучающийся должен быть мотивирован, заинтересован в получении информации, особенно путем её активного поиска.
И здесь преподаватели сталкиваются с серьезной проблемой недостаточной мотивации у студентов, что напрямую отражается на качестве обучения.
Наш многолетний опыт работы на клинической кафедре, где обучаются студенты третьего и четвертого курсов, позволил сделать вывод о тенденции к снижению мотивации студентов к обучению. Логично ожидается, что студенты, которые решили стать докторами, впервые придя на клиническую кафедру для непосредственной работы у постели больного, должны иметь повышенную мотивацию и интерес к обучению. Однако, преподаватели довольно часто замечают наоборот снижение мотивации, заинтересованности и активности студентов.
И здесь перед педагогом стоит задача оказание помощи студенту в поддержании и повышении уровня мотивации к обучению. Но, как известно, мотивация не является «застывшей» и стабильной категорией, и у студентов со взрослением от курса к курсу меняются ценностные установки, отношение к выбранной профессии, мировоззрение, и, как следствие неизбежно, меняется мотивация. Как известно, настойчивость и содержание мотивации, по В. Г. Онушкину и Е. И. Огареву, влияют две группы факторов. Первая группа –это объективные факторы, к которым относятся престиж вузовского образования и квалифицированного труда, существующая система социальных приоритетов, статус врача в обществе. Во вторую группу факторов, которые являются субъективными, входят представления о смысле жизни студента, жизненные планы, уровень его материальных притязаний, желание самостоятельно строить свою карьеру.
Как же педагог может помочь студентам повысить мотивацию к овладению знаниями и навыками? На сегодняшний день весь мир и наши отношения в обществе построены на методе «кнута и пряника». Но, также известно, что поощрение при обучении приводит, если не к повышению, то к сохранению уровня мотивации, а наказание за невыполненное задание, наоборот, к её угасанию. Кроме этого, метод «кнута» может быть эффективен для достижения разового краткосрочного результата. Такой метод не является универсальным и работает не в каждом случае. Состояние страха и боязни наказания может вызвать у студента, с одной стороны, агрессивность, а, с другой стороны, подавить интерес к учебе и позитивное отношение к преподавателю. Здесь, в отдельных случаях, могут сработать такие методы, как задание дополнительной работы в виде презентации или реферата, выставление низких баллов, требующих отработку занятия. Метод «пряника» в данном случае может включать в себя похвалу, выделение лучших качеств у студента, небольшое повышение рейтинговых баллов в качестве аванса.
Считается наиболее удачным для стимуляции мотивации студентов к обучению является усиление внешних факторов (высокие рейтинговые баллы, повышенная стипендия, возможность поступления в клиническую ординатуру и магистратуру на бюджетной основе) с одновременным стимулированием внутренней мотивации с заинтересованностью к содержанию преподаваемой дисциплины и методам её усвоения. Повысить интерес к предмету помогают разнообразные современные технологии с использованием интерактивных методов обучения (разбор кейсов, составление и решение кроссвордов, подготовка презентации, викторина). Работа в команде повышает интерес к работе даже у самых слабых студентов, а вся работа в группе нацелена на успех и победу, что является важным стимулирующим фактором к повышению мотивации к обучению. Кроме этого, на сегодняшний день глобальные вызовы в медицине диктуют необходимость к ускоренному переходу в информационное общество и открывают новую возможность для дистанционного обучения студентов –медиков. На нашей кафедре дистанционное обучение включает лекционный курс и практические занятия с ответом на индивидуальные вопросы, работу в рабочей тетради по теме занятия, опросы по методике OSKE. Полученные знания в режиме онлайн разовьют и усовершенствуют у студентов навыки работы в информационном поле и «добывания» необходимых знаний для непрерывного самообразования, совершенствования в своей профессии. в повседневной врачебной практике.
Таким образом, формирование и развитие клинического мышления дает возможность врачу решать сложные клинические задачи, устанавливать связь между субъективными ощущения пациента, данными объективного осмотра и дополнительными методами исследования, что позволяет в совокупности со своим клиническим опытом и интуицией избегать врачебных ошибок и вести успешную лечебно-диагностическую работу. В связи с этим, главная задача студента в процессе обучения в медицинском вузе — это овладение навыком клинического мышления на основе логики, интуиции и эмпатии для решения профессиональных проблем в своей дальнейшей практической деятельности.
Литература:
- Галиев.Р.Г., Буряков Р.Т., Галиева Э. И. и др. Современные походы в подготовке врачей-стоматологов//Современные тенденции развития педагогических технологий в медицинском образовании. Вузовская педагогика: сборник-Красноярск, 2016.
- Рабочая типовая программа по предмету «Терапия, клиническая аллергология и фтизиатрия», ТГСИ, Т, 2020
- Лихтерман Л. Г. Что такое клиническое мышление. Размышления опытного врача. Медицинская газета № 41 2000г.www.medgezeta.ru.
- Соколов. И. М. Эволюция мотивации в процессе обучения студентов в медицинском университете. Возможность ее повышения / И. М. Соколов, Н. А. Железнякова, Н. П. Лямина, Е. Я. Гафанович // Современные проблемы науки и образования — 2015–http://www.science-еducation.ru/ru/article/view?id=17631(дата обращения: 03.09.2016).
- Соколов И. М., Железнякова Н. А., Лямина Н. П., Гафанович Е. Я. Эволюция мотивации в процессе обучения студентов в медицинском университете и возможности её повышения // Современные проблемы науки и образования. — 2015; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17631 (дата обращения: 04.11.2020).
